Dixon保肛手術對新輔助治療后低位直腸癌患者排尿功能障礙和性功能障礙發生情況的影響

楊 明 張丹妮 王 鵬 北京朝陽中西醫結合急診搶救中心普通外科，北京市 100020

低位直腸癌占直腸癌的70%左右，早期無明顯特征，當癌腫發生感染或破潰時方才出現癥狀。為創造手術機會，臨床通常予以一段時間新輔助治療縮小腫瘤范圍，然后予以手術[1]。經腹會陰聯合直腸癌切除術(Miles術)為治療低位直腸癌的經典術式，但永久性造瘺增加了術后性功能障礙發生率[2]。隨著醫療模式和生活水平的提高，此類患者對手術保留肛門的意愿也逐漸強烈，因低位直腸癌向遠端的侵犯一般不會超過2cm，且淋巴引流多向上或側方，這極大地促進了保肛手術的發展[3]。經腹前切除(Dixon)保肛手術正是由此發展而來，能夠保留患者部分下段直腸,保留完整的肛管，用于低位直腸癌患者中值得探討。基于此，本文將探討Dixon保肛手術對新輔助治療后低位直腸癌患者排尿功能障礙和性功能障礙發生情況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2018年1月—2020年1月收治的123例低位直腸癌患者。納入標準：(1)符合直腸癌診斷標準且經病理檢查確診[4]；(2)卡氏評分>70分；(3)術前行新輔助治療；(4)腫瘤均在腹膜反折以下(距肛緣5～7cm)。排除標準：(1)術前存在遠處轉移者；(2)切緣為陽性；(3)局部復發；(4)合并急性腸梗阻者。按照隨機數表法分為對照組61例和觀察組62例。對照組中女26例，男35例；年齡50～65歲，平均年齡(59.23±2.95)歲；腫瘤直徑3～6cm，平均腫瘤直徑(4.16±1.01)cm；病理活檢結果：高分化11例，中分化20例，低分化30例。觀察組中女28例，男34例；年齡49～64歲，平均年齡(59.01±2.89)歲；腫瘤直徑3～6cm，平均腫瘤直徑(4.18±1.03)cm；病理活檢結果：高分化10例，中分化21例，低分化31例。兩組上述資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術前均接受長程新輔助治療。對照組實施Miles術：頭高腳低位建立氣腹，對腹部進行全面探查，經直腸系膜周圍腹壁層游離直腸，期間注意保護血管神經，然后將肛周直徑4cm以內的脂肪組織切除，同時將離斷的乙狀結腸中斷近端腸管提出，縫合肛門，行乙狀結腸造口，止血、沖洗，縫合，結束手術。觀察組實施Dixon保肛手術：患者平臥，麻醉后根據體型選擇Trocar位置并完成穿刺，調整為頭高腳低位建立氣腹，對腹膜、盆腔等組織進行探查，將盆底腹膜處小腸上提以將乙狀結腸系膜充分顯露，采用超聲刀游離乙狀結腸系膜至根部，將腸系膜下動脈結扎后對周圍淋巴結進行清掃，然后切開直腸上段系膜和乙狀結腸雙側，游離至腫瘤下方2～3cm以上，分別分離骶前間隙腹下神經和直腸間隙，同時在腫瘤下方2cm左右位置對直腸系膜進行裸化處理，遠端閉合切斷直腸，將下腹部縱向切口放入保護器，然后經切口將近端切斷的腸管提出，游離裸化腸管后切除并移除標本，立即送檢。病理陰性者在近端腸管做荷包縫扎，置入吻合器，縫合切口，術畢。兩組術后觀察6個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術一般情況、肛門直腸功能、排尿功能、性功能障礙發生情況及術后并發癥。(1)手術一般情況：記錄手術時間、術中出血及淋巴結清除數量。(2)肛門直腸功能：術前、術后6個月采用肛門直腸功能測壓儀(型號：ZGJ-D)檢測肛管最大收縮壓、收縮時間及肛管靜息壓。(3)排尿功能障礙和性功能障礙發生情況：根據排尿功能4級分法[5]，分為排尿功能正常、輕度排尿障礙、中度排尿障礙和重度排尿障礙，其中排尿功能障礙發生率=(輕度+中度+重度)/總例數×100%；性功能障礙：男性以勃起功能和射精功能[6]為評價指標，按照功能正常與否分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，性功能障礙發生率=(Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數×100%；女性從性欲低落、性交疼痛、性喚起障礙、性高潮障礙[7]4個方面評價，出現任意一項則為性功能障礙，性功能障礙發生率=發生例數/總例數×100%。(4)術后并發癥：記錄腸梗阻、造口壞死、肺部感染發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況對比 觀察組術中出血顯著少于對照組，手術時間短于對照組(P<0.05)，兩組淋巴結清除數量對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術一般情況對比

2.2 兩組肛門直腸功能對比 術后觀察組肛管最大收縮時間顯著長于對照組，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肛門直腸功能對比

2.3 兩組排尿功能、性功能障礙發生情況對比 觀察組排尿功能、性功能障礙發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組排尿功能、性功能障礙發生情況對比[n(%)]

2.4 兩組并發癥對比 觀察組出現腸梗阻和肺部感染各3例，發生率為9.68%(6/62)；對照組出現造口壞死1例、腸梗阻和肺部感染各3例，發生率為11.48%(7/61)；組間比較差異無統計學意義(χ2=0.001，P=0.975)。

3 討論

現階段，低位直腸癌的治療不局限于切除腫瘤，而是以根治腫瘤為基本前提，最大限度保留患者的肛門功能、排尿功能等為主。傳統觀念認為[8]，直腸癌無論部位高低均可向上、下方及側面擴散，自1908年Miles術式被提出以來，一直被認為是治療低位直腸癌的經典術式，但其所致的創傷仍不可忽視，因腸道結腸造口改變患者正常腸道，對患者社交造成嚴重影響，甚至導致術后排尿功能、性功能障礙等發生[9]。現階段因對直腸癌生物學特征、淋巴轉移規律等研究的深入，且隨著新輔助治療的提出，部分病例在接受新輔助治療后仍有機會實施保肛手術，Dixon術逐漸受到重視。

Dixon術因不需要結腸造口，不切除會陰和盆底部組織，可減少對機體創傷，故術中出血量少且手術耗時短，本文中觀察組術中出血顯著少于對照組，手術時間短于對照組，證實Dixon術能減輕對機體的創傷。淋巴結清除數量被認為Dixon術能否達到與Miles術相似的根治效果的重要因素，本文中兩組淋巴結清除數量、并發癥發生率對比差異無統計學意義，提示Dixon術和Miles術對淋巴結清除效果和手術安全性相當。其可能與Dixon術嚴格掌握保肛手術相關適應證，盡可能在遠端腸管安全切除范圍內將其切除有關。

手術可導致低位直腸癌患者肛門括約肌、盆底肌損傷，進而使肛門自制機制發生改變，術中盡可能保留患者直腸功能對維持完整的直腸反射弧至關重要[10]。本文中，術后觀察組肛管最大收縮時間顯著長于對照組，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓顯著高于對照組，提示Dixon術可減輕對患者肛門直腸功能的損傷。因Dixon術中以TME為原則[11]，在距離腫瘤2cm遠端將腸管切除，對括約肌、盆底肌、直腸肛管黏膜壁內神經通路影響較小，能有效減輕腹下神經、盆內臟神經受損程度，更好的保留肛門直腸功能。

排尿功能障礙和性功能障礙是低位直腸癌患者術后常見的并發癥，正常排尿和性功能受交感神經、副交感神經和軀體神經共同支配，相互協調控制。低位直腸癌術后性功能障礙與術中盆腔植物神經損傷有關，排尿功能障礙與術中損傷了支配膀胱的神經，腹下神經等有關。故對排尿功能和性功能的保護對低位直腸癌患者術后生理機能預后狀態至關重要。本文結果顯示，觀察組排尿功能、性功能障礙發生率均顯著低于對照組，該結果與張偉等[12]的研究相符，說明Dixon保肛手術可以減少患者術后排尿功能、性功能障礙發生率。其可能與Dixon術可較好的保留完整肛管、會陰及高質量排尿反射系統，最大限度降低盆腔自主神經功能損傷，以降低排尿功能、性功能障礙發生率，且可避免因Miles術造瘺口引起的身體外表改變、社會功能等方面對性功能的影響有關。

綜上所述，與Miles術相比，Dixon保肛手術可減少新輔助治療后低位直腸癌患者術中出血和縮短手術時間，降低對肛門直腸功能的損傷和排尿功能、性功能障礙發生率，且具有一定的安全性。