陸倫根：肝硬化

本刊記者:陳詞

人物檔案

陸倫根：上海交通大學附屬第一人民醫院消化科主任，教授，博士生導師

中華醫學會肝病學會副主任委員、上海市肝病學會主任委員、中國醫師協會消化分會委員，上海市醫師協會消化分會秘書長、中國醫學裝備協會和中國醫促會消化分會常委和中國肝炎防治基金會理事等職

獲國務院政府特殊津貼、首屆“國之名醫”、上海市優秀學科帶頭人和上海市領軍人才。獲發明專利2項。以主要完成人獲國家科技進步成果二等獎1項，上海市科技進步一等獎1項、三等獎3項，上海醫學科技二等獎1項，中華醫學科技三等獎2項，教育部二等獎2項和華夏二等獎1項

《J ClinTranslation Hepatol》、《中華肝臟病雜志》、《國際消化病雜志》、《肝臟》和《實用肝臟病雜志》副主編，《J Dig Dis》、《中華消化雜志》和《胃腸病學》等10余份雜志編委

主編7部專著，參編30多部專著。發表論文300多篇，其中SCI收錄論文80多篇，組織編寫《肝纖維化診斷和治療共識》和《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識》

主持科技部“863”、“973”和“十二五”重大專項子課題8項，國家自然科學基金6項及上海市科委課題6項

記者問：請陸教授給大家談談肝硬化的問題。

陸倫根教授：肝硬化通常是多種肝臟疾病發展到最后的一個階段，包括常見的病毒性肝炎，以及近年來日益增多的代謝相關性脂肪性肝病，在我國慢性乙型病毒性肝炎比較常見。另外由于飲酒、肥胖、藥物的應用等各種因素，都會造成肝臟的損害而造成肝硬化。發生肝硬化以后，不是一定會出現腹水、肝昏迷、出血，然后造成死亡，其實肝硬化是一個緩慢進展的過程。肝臟是一個反應比較遲鈍的器官，患者發生肝硬化以后，早期一般并沒有特殊的臨床表現，也沒有特殊的癥狀，到晚期才會有明顯的表現和癥狀。根據肝硬化不同的程度，可以分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。所謂的代償期肝硬化是指肝硬化的早期階段，肝組織里面出現了假小葉，患者肝功能可以表現正常，血清生化檢查、影像學檢查結果也并沒有明顯的異常表現，患者也往往沒有明顯的臨床癥狀和體征。只有通過肝臟的活檢，或者是瞬時彈像檢測，才可以確定患者已經進展到肝硬化。

記者問：請談談關于肝臟儲備功能。

陸倫根教授：Child-Pugh評分主要是由肝病患者的5項臨床指標參數來構成，這5項參數包括肝性腦病、腹水、白蛋白、膽紅素及凝血酶原時間，通過這5項指標來判斷肝硬化儲備功能。根據這5項指標結果數值給患者打分（總分是15分），最后通過患者的總評分值來進行分級。Child-Pugh評分分為3個級別，即A、B、C級。A級患者通常是5-6分。這一級的患者一般沒有明顯的臨床癥狀或者體征，臨床上我們稱為代償期肝硬化。如果評分值是7～9分，Child-Pugh級別為B級，評分值是10～15分，Child-Pugh級別為 C級。B級和C級的患者稱為失代償期肝硬化，而且評分越高，代表患者的肝臟的相關儲備功能越差。所以臨床上常通過這幾項指標加起來總的分值來判斷這個患者肝功能的儲備情況。如果患者Child-Pugh評分大于12分以上，這種患者往往是已經進展到終末期了，治療上已經沒有更好的方法，可能考慮肝移植進行治療了。

還有一種是通過MELD評分來判斷肝硬化的進展程度，也稱為終末期肝病模型。MELD評分也是一個公式，包含血清膽紅素、肌酐、國際標準化比值及肝臟病因指標來判斷患者終末期肝病患者的肝臟儲備功能。MELD評分分值越大，說明患者的肝臟儲備功能越低下，需要緊急進行肝臟移植。

所以診斷肝硬化以后，需要對肝臟的儲備功能進行評估。當然還有一些其他的評估方法，包括酒精性肝病的Maddrey評分等，這些評分能夠幫助臨床醫生了解這個患者的肝硬化進展程度，進而給出下一步的診療意見。

記者問：肝硬化怎么治療？

陸倫根教授：對于肝硬化的治療，目前還沒有一個藥物能夠直接治療肝硬化。首先最主要的還是病因治療。慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，首先要進行抗病毒治療。酒精性肝硬化就需要嚴格的戒酒。還有一部分患者可能是自身免疫性肝病，包括原發性膽汁性膽管炎（PBC）、原發性硬化性膽管炎(PSC)和自身免疫性肝炎(AIH)，如果是PBC和PSC的話，推薦用熊去氧膽酸進行治療，如果AIH的患者考慮用激素甚至一些免疫抑制劑來治療。而對于脂肪肝肝硬化的患者的治療，最主要的還是飲食控制，包括減重，改善代謝紊亂，再在這個基礎上用一些保肝藥。現在正積極研究抗肝纖維化的治療藥物，特別是中藥，已取得可喜的成果。

記者問：請你談談肝硬化并發癥的問題。

陸倫根教授：在肝硬化死亡的最主要的原因當中，就是食管胃底靜脈曲張。肝硬化食管胃底靜脈曲張往往會造成患者的消化道出血，造成患者死亡。為什么會出現食管胃底靜脈曲張呢？主要是由于肝硬化以后，使得肝組織血流動力壓明顯的增加，門靜脈血進入肝臟受阻，而造成門靜脈高壓。門靜脈高壓以后，使得門靜脈的血液通過側支循環，包括胃左、胃短靜脈和胃食管靜脈回流到奇靜脈。隨著門脈高壓的發生，肝硬化的進展，門脈壓力越來越大，最后造成食管下端的食管胃底靜脈曲張。隨著壓力的增加和肝臟病變的進展，曲張的靜脈最后很容易出血，而一旦出血的話，就容易造成患者出血不止而造成死亡。對于這些患者，臨床上可以通過內鏡的治療和藥物的治療來達到止血的目的。當然這些措施僅僅是一個對癥處理，并不能解決肝硬化的根本問題。

肝硬化患者還可能會出現腹水。針對腹水，最常用最簡單的就是給患者補充白蛋白，應用利尿劑，如果效果不好的話，必要時候，還可以通過TIPS進行治療，就是經頸靜脈肝內門體分流術，使得我們門靜脈壓力降低，而使得腹水減輕。如果嚴重的腹水，還可以進行放腹水的治療。

患者還可能會出現肝腎綜合癥，肝腎綜合癥最主要的是由于肝硬化食管胃底靜脈曲張或者門脈高壓以后，血液在內臟重新分布，導致腎臟的血流量相對不足，引起了腎臟的功能性損害。隨著肝硬化持續進展，腎功能的損害進一步加重，造成肝腎綜合癥的發生。發生肝腎綜合征后，我們可以用一些藥物，包括血管活性藥物、特利加壓素、白蛋白，可以幫助患者糾正。對患者的整個內環境的穩定起到一個重要的作用。

除了這些以外，患者還會出現肝性腦病，肝性腦病是大多數肝臟疾病的終末期的表現，由于肝臟功能的破壞，患者的尿素循環代謝水平降低，往往使得患者的血氨增高，而造成肝性腦病的發生。肝性腦病通常發生以后，會造成肝昏迷，甚至造成患者的死亡。在治療上最主要的是降低腸道氨的吸收，改善肝臟的功能。可以通過酸化腸道，包括不吸收的抗生素改善腸道的菌群，等降氨措施來達到治療的目的。

肝硬化患者還容易發生肝癌。由于肝臟的炎癥、纖維化的發生，肝硬化的患者發生肝癌的機會是比較多的。所以我們要定期的監測這些患者。另外還有一些少見的肝硬化的并發癥，包括肝性骨病、肝硬化肌肉的萎縮，還有肝脊髓病，肝肺綜合癥，甚至還有肝心綜合癥等等，這些都是肝硬化發生以后所帶來的一系列并發癥。肝硬化其實是一個全身的疾病，除了肝臟以外，往往也會累及其他多個臟器，多個系統，最后造成患者的衰減和死亡。

記者問：肝硬化的預后如何？

陸倫根教授：通常肝硬化預后和肝臟的功能、肝硬化的病因、患者的年齡是有關系的，如果得到有效的病因治療，或者肝硬化不再進展，不發生并發癥的話，一般患者預后比較好。另外也可以通過患者的肝臟儲備功能來確定肝臟的一個預后，儲備功能越好，患者預后越好。如果得到有效的病因治療，肝纖維化不進展的話，患者的預后也比較好。如果是出現了一些并發癥，最后的治療可能還是需要做肝移植，來解決根本問題。