快速康復外科理念聯合吞咽運動訓練在舌癌術后患者中的應用

周 陶，丁小容，李九群，楊宏宇，雷 靜，王雪嬌

(北京大學深圳醫院 廣東深圳518036)

舌癌是臨床較常見的口腔頜面部惡性腫瘤之一，近年來由于人們生活方式及飲食習慣的改變，該病也呈逐年上升趨勢，對社會公共衛生造成不利影響。目前，臨床治療舌癌的主要方法為舌頜頸聯合根治術、同期舌缺損皮瓣轉移修復手術等，但該手術創傷大，患者需要較長的恢復時間，且會在不同程度上影響頭頸運動、吞咽及語言功能等，尤其以吞咽障礙為主，影響了患者的身心健康。快速康復外科(Fast Track Sugery，FTS)理念目前已在多個國家臨床推廣使用，可實現加快術后康復進程，吞咽運動訓練主要應用于合并吞咽障礙的患者。為了使舌癌術后患者機體功能更快康復及改善預后，本研究將FTS理念聯合吞咽運動訓練應用于舌癌術后患者，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日我院收治的174例舌癌術后患者作為研究對象。納入標準：均行舌頜頸聯合根治術、同期舌缺損皮瓣轉移修復手術；術后無皮瓣危象表現且存活良好；年齡>18周歲；神志清楚，能理解和執行研究者的簡單指令；患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書；已獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：合并心腦血管疾病、頸椎病史；存在其他部位惡性腫瘤；合并重要臟器功能嚴重不全者；存在嚴重認知障礙及精神疾病；中途退出及臨床資料不完整者。隨機分為實驗組和對照組各87例。實驗組男52例(59.77%)、女35例(40.23%)，年齡(49.23±2.51)歲；受教育程度：小學及初中34例(39.08%)，高中及中專37例(42.53%)，大專及以上16例(18.39%)。對照組男50例(57.47%)、女37例(42.53%)，年齡(49.41±2.39)歲；受教育程度：小學及初中33例(37.93%)，高中及中專35例(40.23%)，大專及以上19例(21.84%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規治療及護理干預。術后1、3、7 d分別給予患者飲水試驗，評估患者吞咽情況，若>3級者需遵醫囑留置胃管鼻飼流質飲食，若≥2級可指導患者屏住呼吸飲水，主動指導患者服用少量溫水進行吞咽動作練習，具體措施為：頭后仰，將水倒入喉嚨，屏住呼吸，將水連續吞咽下去，直到吞完，并指導患者正確咳嗽，完成后再進行1次吞咽訓練，5次/d。給予患者常規營養支持、觀察病情、檢查口腔情況、基礎護理等。

1.2.2 觀察組 采用FTS理念聯合吞咽運動訓練干預。

1.2.2.1 創建FTS干預團隊 由經驗豐富、專業性強的口腔頜面外科護理人員、營養師及心理咨詢師成立團隊，由研究者通過互聯網查閱相關文獻，根據患者情況及醫院標準設計與統籌、實施與統計；口腔頜面外科護理人員主要負責術后氣道管理、康復訓練等，心理咨詢師負責患者術后心理干預與疏導，營養師負責患者術后營養健康管理。

1.2.2.2 培訓及落實舌癌術后康復方案 團隊成員均給予為期2周的FTS理念、吞咽運動等培訓，共同收集臨床經驗、實際操作及注意事項等資料，討論與制定后續具體干預步驟，各司其職，按照康復任務要求互相指導，培訓1周后開展座談會，共同討論自身心得，改正不正確的步驟措施，減少不必要環節的時間浪費，培訓結束后需進行考核，不斷提升組員操作能力，以適應后續康復方案的開展。

1.2.2.3 實施舌癌術后康復方案 ①心理疏導。術后主動與患者及其家屬進行溝通交流，并根據舌癌患者主要心理問題，對其進行心理疏導、支持及鼓勵，對患者家屬進行單獨心理輔導，告知家屬術后患者語言、吞咽障礙屬正常現象，經術后干預可逐漸改善。②氣道管理。術后需保持患者氣管通暢，采用一次性氣管導管，并給予沐舒坦與生理鹽水混合，每2 h進行1次氣管內微量泵入，根據患者具體情況給予吸痰處理，盡可能減輕患者的痛苦。③吞咽運動訓練。由口腔頜面外科護理人員為患者提供康復訓練。a.氣道保護訓練：指導患者掌握門德爾松吞咽法，由患者主動或被動保持喉部上抬數秒，并練習聲門上吞咽訓練，指導患者深吸氣并屏住，飲入少量生理鹽水，吞咽2次左右，完成后由患者自主咳嗽，使其咽部滯留物清除干凈。b.主動運動：每日3次，每次25下。下頜運動訓練：使患者盡量張口，后松弛；雙唇運動：圓唇、展唇、親嘴作響動；頰部運動：囑鼓腮1 s，放松1 s，交替進行；或鼓腮后用雙手輕拍頰部；舌主動運動:舌主動前伸、后縮、上提、下壓、側送、輕掃口腔里外或吸吮棒棒糖。c.抗阻運動：每日2次，每次25下。吸管運動：適用于唇部閉合不全者；即患者用吸管進行吸氣，堵住吸管的另一端，以增加吸氣阻力；唇部壓舌板運動：在雙唇間放置壓舌板，囑患者用力含住，護士用手外拉壓舌板，患者盡量含住壓舌板使其不被拉出，每次25組。d.語音功能訓練：指導患者張口練輔音、元音，逐漸由單音節過渡到字、詞語短句。④營養管理。由組內營養師對患者術后機體營養進行管理，術后每日給予患者2次營養監測，根據結果給予其個體化營養干預，包括每日所需蛋白質、碳水化合物、微量元素及熱量等；采用MMASA評分量表評估患者吞咽情況，總分≥95分提示患者可經口進食，觀察患者第1次進食情況；總分≤94分，囑患者暫禁飲食；配置袋裝增稠劑評估患者術后經口進食吞咽反應，分別用注射器抽取47、31、23 ml,放入3個杯子中，分別配制成糖漿、蛋羹、布丁3種不同稠度，觀察記錄患者反應，包括嗆咳誤吸、有殘余及其他特殊情況，詳細情況記錄在專科評估表；根據評估結果為患者在不同時期提供營養充足的全流質飲食、半流質飲食及咀嚼軟食，并在患者進食期間密切關注患者情況，若有不良表現及時進行有效處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預效果[1]：采用洼田飲水試驗評估兩組干預7 d后的干預效果，其中洼田飲水試驗結果包括1級(飲溫水30 ml在5 s內1次飲完，未出現嗆咳)，2級(1次飲完但>5 s或2次飲完，未出現嗆咳)，3級(1次飲完，明顯嗆咳)，4級(2次飲完，多次嗆咳)，5級(無法將水飲完，多次嗆咳)，1級表明顯效，2級表明好轉，3～5級表明無效。總有效率(%)=(顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。②比較兩組吞咽功能情況：采用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評價兩組干預前及隨訪干預后6個月吞咽功能恢復情況，包括表達性言語障礙、意識、呼吸、合作度、聽理解力及構音障礙等12個項目，滿分為100分，得分越高表示患者吞咽功能越好。③比較兩組語音清晰度：在干預前及隨訪干預后6個月，按照“漢語語音清晰度測試表”語音清晰度主觀評價法，在其內選擇30個漢字，由2名專業人員評聽患者發音情況，對清晰度平均值進行計算，語音清晰度(%)=(念對字數/字表總字數)×100.0%。④比較兩組生活質量[2]：采用生活質量臨床問卷(SF-36)比較干預前與干預后6個月生活質量進行評價，包括心理健康、生理職能、活力、情感職能、總體健康、社會功能、軀體疼痛等8個項目，滿分為100分，得分越高表示患者生活狀態越好。同時比較兩組患者干預前與干預后6個月體重。⑤比較兩組不良事件發生情況：包括誤吸、吸入性肺炎、惡心嘔吐、營養不良、傷口感染等。

2 結果

2.1 兩組術后7 d洼田飲水試驗結果比較 見表1。

表1 兩組術后7 d洼田飲水試驗結果比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后吞咽功能、語音清晰度比較 見表2。

表2 兩組干預前后吞咽功能、語音清晰度比較

2.3 兩組干預前后體重、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后體重、SF-36評分比較

2.4 兩組住院期間不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組住院期間不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 改善患者吞咽功能及語言功能 舌癌手術會使患者口腔正常吞咽結構喪失，引發口腔運動、感覺功能減退。相關研究指出，舌癌手術切除是引起吞咽障礙的重要原因[3]。FTS理念是在2001年由國外外科醫生Kehlet提出，指在手術期間采用各種有效措施，減少患者身心痛苦及并發癥，以縮短術后康復進程。本研究實驗組治療總有效率、干預后MMASA評分、語音清晰度均優于對照組(P<0.05)，表明FTS理念聯合吞咽運動訓練可有效改善患者術后吞咽及語言功能。吞咽運動訓練是一種幫助或預防吞咽功能障礙現象的有效康復手段，通過在FTS理念上加強吞咽運動訓練，可提高干預措施的專業性與有序性，分階段對患者進行吞咽運動訓練，為其提供氣道保護訓練、主動運動、抗阻運動及語言訓練等，可有效增強患者舌體運動靈活性，重建患者的吞咽功能，加快其語言功能的恢復[4]。

3.2 提高舌癌術后患者營養狀態及生存質量 Nobuhide等[5]研究證明，舌癌患者術后吞咽障礙會影響其經口進食與營養狀況。黃卓珊等[6]研究發現，早期吞咽訓練可改善舌癌患者術后生活質量。舌癌患者術后出現吞咽障礙主要是由于手術涉及口底、頜骨及牙齦等結構，會改變舌體寬度與長度，加上術后傷口疼痛、皮瓣活動度受限等因素，會造成舌體運動受限，導致患者無法經口進食，而影響術后機體營養狀態[7-8]。本研究結果顯示，實驗組干預后體重、SF-36評分均高于對照組(P<0.05)，與石志堅等[9]研究結果相符。原因可能為：早期吞咽功能訓練可提高患者吞咽反射靈活性，預防咽下肌群萎縮，并在FTS理念干預營養管理中，配置增稠劑評估患者吞咽狀態，為其提供個體化進食食物選擇，保證患者活動充足，改善其機體營養狀態，同時對患者進行心理疏導，可增強患者配合度，有助于生活質量的提升。

3.3 有效預防舌癌術后住院期間不良事件發生 有研究指出，舌癌術后患者由于受手術、心理等各種因素影響，引起吞咽功能障礙，會無法將食物安全有效地輸送到胃內，使其無法經口進食，易引發吸入性肺炎、脫水及營養不良等并發癥，嚴重影響患者術后恢復進程[10]。因此，術后需及時給予舌癌患者安全有效的干預措施，以防止不良事件的發生，確保治療的安全性。本研究結果顯示，實驗組住院期間不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。說明FTS理念聯合吞咽運動訓練可有效降低舌癌患者術后不良事件的發生。將FTS理念與吞咽運動訓練相結合，可為患者提供氣道管理、營養管理及康復訓練，加上吞咽運動可改善舌癌患者術后吞咽功能，控制頸部水腫情況，預防血液及分泌物等進入下呼吸道引發吸入性肺炎、窒息，且營養管理提供的飲食能完全滿足患者日常所需，可避免嗆咳情況發生；同時采用一次性氣管套管，可避免食物、胃液反流誤吸，避免住院期間發生不良事件，有效改善患者預后。

綜上所述，針對舌癌術后患者實施FTS理念聯合吞咽運動訓練干預措施效果滿意，值得臨床推廣及應用。