某市養(yǎng)老機構(gòu)老年人照護安全認知的質(zhì)性研究

胡 暉，王 萍，王麗萍

(1.東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院 廣東東莞523142；2.廣東醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院)

養(yǎng)老機構(gòu)在《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》中定義：指為老年人提供生活照料、膳食、康復(fù)、護理、醫(yī)療保健等綜合性服務(wù)的各類組織[1]。截止2020年第一季度，我國養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)已達34729個，機構(gòu)養(yǎng)老的需求還在不斷增加。相比較社區(qū)，養(yǎng)老機構(gòu)是為年齡偏大、疾病狀況復(fù)雜、認知功能減退的老年人提供復(fù)雜護理，與壓力性損傷、跌倒、藥物治療、使用物理約束和感染控制有關(guān)的不良事件發(fā)生率居高不下[2-4]。養(yǎng)老機構(gòu)照護過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險直接影響入住老年人生命安全，既往研究側(cè)重于老年人對安全照護風(fēng)險的認知現(xiàn)狀及影響因素[5]，缺乏深入的質(zhì)性研究。本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法探究養(yǎng)老機構(gòu)老年人對照護安全風(fēng)險的認知，為進一步提高養(yǎng)老機構(gòu)的照護風(fēng)險管控提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月～5月采用目的抽樣法選取東莞市4家養(yǎng)老機構(gòu)(3家公立、1家民營)符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②入住養(yǎng)老機構(gòu)時間≥6個月；③具備正常語言理解和溝通能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感知、認知異常；②有精神疾病史；③研究過程中途退出。樣本量以資料飽和為原則，即資料分析時不再出現(xiàn)新的信息為止[6]。本研究通過所在單位倫理委員會批準(zhǔn)，最后共納入訪談對象16名，受訪者資料見表1。

表1 16名養(yǎng)老機構(gòu)受訪老年人一般資料

1.2 資料收集方法 采取面對面半結(jié)構(gòu)訪談法收集資料。訪談前由研究小組成員根據(jù)前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上擬定深入訪談提綱，選擇4名老年人進行預(yù)訪談，最終確定訪談提綱：①您認為所在養(yǎng)老機構(gòu)在提供護理服務(wù)的安全性方面做得怎樣？②您對照顧您的護理人員滿意嗎？③在被照顧和護理的時候出現(xiàn)過不良事件嗎？④您自己對照護安全的認識？⑤您對養(yǎng)老機構(gòu)的安全照護方面有何建議？訪談開始時，研究者向研究對象說明研究目的、內(nèi)容，承諾對所有個人資料保密，取得其理解和同意，并通過寒暄與問候、關(guān)心老年人的飲食起居和身體狀況，與之建立信任關(guān)系。訪談過程中，訪談?wù)呖筛鶕?jù)實際情況對訪談問題做彈性處理，不局限于大綱的訪談順序。在征得養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人及訪談對象同意后，對訪談內(nèi)容全程錄音。訪談過程中同時記錄研究對象的非語言性表達，如表情、手勢、眼神、動作等，并及時核對、確認重點內(nèi)容。每名老年人訪談時間為30～50 min。

1.3 資料分析方法 采用Nancy等[7]現(xiàn)象學(xué)七步分析法進行資料分析：①反復(fù)閱讀訪談筆記；②提取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼；④編碼后將觀點匯總；⑤寫出詳細、無遺漏的陳述；⑥辨別類似觀點，升華主題；⑦返回受訪者處求證。之后研究者對主題進行整合，并穿插自己的理解與反思，使最終形成的主題之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

1.4 質(zhì)量控制 ①訪談地點為環(huán)境安靜的獨立房間，隱私性好。②采用開放式且非誘導(dǎo)性提問，鼓勵老年人盡量說出自己的真實想法，對于訪談內(nèi)容模糊之處進行澄清。③訪談資料于24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字資料，并由另外一人單獨轉(zhuǎn)錄核實、補充。④同一份資料由2名研究者分別獨立分析，并將結(jié)果進行比較、歸納。

2 結(jié)果

提煉出4個主題群，分別是照護安全管理體系有待改善、養(yǎng)老員護理服務(wù)不專業(yè)、老年人的認知誤區(qū)、對照護安全的期待。

2.1 照護安全管理體系有待改善

2.1.1 安全管理重環(huán)境輕服務(wù) 大部分老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的環(huán)境安全措施給予了肯定，但認為服務(wù)安全管理不到位。受訪者3：“感覺這里的設(shè)施比家里安全，比如在走廊走動可以扶著扶手，上廁所起身時有拉手、兩邊有欄桿可以支撐，但住進來后沒有安排人定期測量血壓，主動問我有沒有不舒服”。受訪者8：“我的床頭桌上有個按鈴，可以呼叫工作人員，但有時壞了而沒有及時修理，用藥都是自己在診所開的，是否需要減量或停藥也不知道，沒人說我就一直吃，住進來以后我摔倒過一次，就是因為穿著拖鞋到處走滑倒的，沒人告訴我不能穿拖鞋到外面走”。受訪者15：“我感覺這里的生活服務(wù)還可以，護理服務(wù)跟不上，對護理員的要求不高，陪人有的是自己家人找的”。

2.1.2 照護重生理輕心理 養(yǎng)老機構(gòu)一般比較注重老年人身體安全的保障，無障礙通行設(shè)施設(shè)備、食品安全等，但對于老年人心理安全防護做得不到位。受訪者1：“我來這里8年了，吃飯還是可以的，伙食的種類不算多，但每天都有變化，沒有發(fā)生食物中毒的現(xiàn)象，最大的問題就是家人不在身邊，沒人陪伴不開心，工作人員都很忙，顧不上跟我們說話。經(jīng)常盼著有志愿者過來聊天”。受訪者6：“有活動的地方，但我們都老胳膊老腿的不愿意去，怕摔著，其實我最想的是家里人，他們沒時間過來看我，我很焦慮，卻沒人理我”。受訪者17：“剛開始住進來的時候，特別不習(xí)慣，經(jīng)常很難過，他們都很忙，沒人關(guān)心我的想法”。

2.2 養(yǎng)老員護理服務(wù)不專業(yè)

2.2.1 護理操作不規(guī)范，存在安全隱患 部分老年人在感受養(yǎng)老院的護理服務(wù)專業(yè)性差，存在安全隱患。受訪者16：“上次有個護理員過來幫我翻身，直接使用蠻力拖拽我的身體，導(dǎo)致我后背火辣辣痛了好幾天。”受訪者7：“我中風(fēng)過，吃飯比較慢，有時新?lián)Q的護工(養(yǎng)老員)喂飯時總是滿滿一勺米飯，我一口咽不下去，差點噎到”。受訪者12：“我有時上廁所或坐久了，起身時會頭暈，很怕摔倒，平時也很少有人教我要注意什么，坐輪椅時護理員沒有給我系安全帶，有時還需要我提醒她”。受訪者15：“我腎不好，尿多，白天倒還好，夜間比較麻煩，經(jīng)常要起床2～3次，有時候希望有人扶著上廁所或需要幫助時喊不到人”。受訪者11：“我感覺護理員經(jīng)常更換，剛上手熟悉了，就辭職不干了，每次換新的護理員都要熟悉業(yè)務(wù)好長時間才能上手”。

2.2.2 服務(wù)態(tài)度較生硬，缺乏人文關(guān)懷 因為缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，部分老年人對養(yǎng)老員的服務(wù)態(tài)度不滿意，認為缺乏個性化護理和足夠耐心。受訪者8：“有時我需要幫助，摁呼叫鈴半天才有人過來問我需要做什么，口氣比較兇，好像不愿意做一樣。”受訪者16：“為我做事的阿姨(養(yǎng)老員)好像總不開心，說話很少，也難得逗我開心，好像我一直虧欠她的”。受訪者8：“我剛進來沒多久就摔了一跤，差點把老命搭上，當(dāng)時負責(zé)照顧我的護工不高興，問我為什么自己不小心，害得她也要被扣錢”。

2.3 老年人的安全認知誤區(qū) 部分老年人對安全管理的要求不高，對健康知識及安全照護知識缺乏了解，導(dǎo)致存在一些安全隱患。受訪者13：“我住進來最大的不適應(yīng)就是不讓外出自由活動，其實我腿腳還利落，感覺自己還有活力，總想出去走走，但是他們不讓”。受訪者4：“我喜歡穿拖鞋，從小習(xí)慣了，在這里也常常穿拖鞋活動，比較方便，上次醫(yī)院來培訓(xùn)說不能穿拖鞋，建議我們穿有綁帶的鞋子，有時地面有水確實比較滑”。受訪者11：“每天除了吃飯和睡覺，大部分時間都是坐著”。受訪者13：“我平時喜歡吃海魚和腌菜，比如蘿卜干配白粥，而且我還喜歡吃甜食”。受訪者10：“我有高血壓很多年了，一直吃藥，有時候覺得血壓比較穩(wěn)定我就不吃了”。

2.4 老年人對照護安全的期待 盡管養(yǎng)老機構(gòu)安全管理與環(huán)境設(shè)施方面比較規(guī)范，但小型養(yǎng)老機構(gòu)還存在一些不足，部分老年人對養(yǎng)老機構(gòu)管理者及護理員提出了一些要求，希望能住得更安全、更安心。受訪者2：“我有時候很想家，特別是過年過節(jié)，有的老年人被家人接回去了，我是孤寡老人，沒有人接，但很想有人陪我聊聊天”。受訪者5：“這個敬老院很舊了，沒有電梯的，我腿腳不好，住在二樓，很不方便”。受訪者12 ：“雖然每年養(yǎng)老院都會讓我們自己交錢做體檢，但平時查房的次數(shù)不多，我希望能經(jīng)常幫我們檢查身體”。受訪者9：“廁所要是有報警鈴就好了，怕摔倒了沒人知道”。受訪者18：“我住在這里覺得很悶，希望能經(jīng)常給我們放一下老歌”。受訪者8：“雖然養(yǎng)老院每個星期有兩天安排人來為我們收衣服洗衣服，但是最好還是為我們每個人配一個小一點的洗衣機，因為我害怕別的老人有皮膚病傳染我”。

3 討論

3.1 強化養(yǎng)老機構(gòu)安全管理意識，提升安全防范能力 2019年12月27日，國家市場監(jiān)督管理總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布公告，正式批準(zhǔn)《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》(GB38600-2019)強制性國家標(biāo)準(zhǔn)并予以公布[8]。這是我國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域第一項強制性國家標(biāo)準(zhǔn),也是落實黨中央、國務(wù)院養(yǎng)老工作部署的一項重要舉措。《規(guī)范》明確了養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合消防、衛(wèi)生與健康、環(huán)境保護、食品藥品、建筑、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)中所規(guī)定的基本要求，還對養(yǎng)老護理員培訓(xùn)、建立晝夜巡查和交接班制度等基礎(chǔ)性工作提出了要求。要保障養(yǎng)老機構(gòu)老年人的身心安全，首先要重視老年人安全風(fēng)險評估，不僅是老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)前的能力分級評估，更要注意入住后的安全風(fēng)險評估。只有強化養(yǎng)老機構(gòu)安全意識，高度重視、規(guī)范化操作才能大幅度降低管理風(fēng)險，提升安全防范能力。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)在重視環(huán)境安全管理的同時不能忽視服務(wù)安全管理，要建立定期巡查制度，提高護理服務(wù)質(zhì)量；注重老年人安全風(fēng)險評估，重視生理安全的同時也要重視心理安全，針對老年人不同心理狀態(tài)實行人性化的安全管理、配合親屬定期探訪及個案輔導(dǎo)等。

3.2 提升養(yǎng)老護理員職業(yè)技能，優(yōu)化護理安全服務(wù)質(zhì)量 養(yǎng)老機構(gòu)中服務(wù)的直接提供者以護理人員為主，他們的整體素質(zhì)對入住者的安全、養(yǎng)老機構(gòu)的生存和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[8]。質(zhì)性訪談中老年人反映養(yǎng)老員護理服務(wù)不夠?qū)I(yè)，操作不規(guī)范，存在安全隱患。這與養(yǎng)老機構(gòu)護理員年齡偏大、受教育程度低、專業(yè)培訓(xùn)少、持證率低有關(guān)[9]。養(yǎng)老護理員應(yīng)具備較高的職業(yè)技能，新出臺的《規(guī)范》要求養(yǎng)老員要有預(yù)防和處置噎食、壓力性損傷、墜床、燙傷、跌倒、走失、他傷和自傷、食品藥品誤食、文體活動意外等服務(wù)風(fēng)險的職業(yè)技能。而現(xiàn)有養(yǎng)老護理員隊伍存在人力資源不足、專業(yè)知識和技能欠缺、培訓(xùn)形式和內(nèi)容無法完全滿足日常工作需求等問題[9]。需要進一步建立健全護理員準(zhǔn)入制度和崗前培訓(xùn)、崗中考核、繼續(xù)教育“三位一體”的培養(yǎng)體系[10]。有研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員對老年人的生活關(guān)懷周到，但老年人更希望得到除生活照護以外的語言關(guān)懷和非語言關(guān)懷[11]；這與本研究結(jié)果一致，部分老人反映養(yǎng)老員服務(wù)態(tài)度缺乏人文關(guān)懷。分析原因：可能與養(yǎng)老員待遇較低、工作壓力大、流動性大、缺乏培訓(xùn)有關(guān)。故提高待遇與社會地位，加強從業(yè)人員關(guān)懷意識與能力的培訓(xùn)和個體化護理是改善現(xiàn)狀的重要途徑。鑒于目前養(yǎng)老機構(gòu)人員存在的問題，需要借助社會力量的幫扶，如老年(護理)專業(yè)委員會專業(yè)人員的對口幫扶，采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，才能不斷提升養(yǎng)老護理員專業(yè)照護知識和技能，將維護老人安全理念融入到照護服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)的護理安全服務(wù)質(zhì)量。

3.3 提高老年人照護知識的認知，降低安全風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人存在以下安全隱患：對于老年慢性疾病與跌倒之間關(guān)系的認知較差，過于自信，對于影響平衡功能疾病的認知錯誤率普遍較高；對于長期臥床不活動對皮膚損害的防范意識較差；缺乏飲食與疾病關(guān)系的相關(guān)知識；有隨意停藥的行為等。尚振昆等[12]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部分老年人對安全護理知識、疾病救護常識和安全防御措施缺乏了解。老年人對護理安全問題缺乏深刻認知，不能及時發(fā)現(xiàn)，及時自救。針對這些問題要對老年人實施有效的護理安全知識宣傳，提高老年人預(yù)防護理安全問題發(fā)生的意識。目前養(yǎng)老機構(gòu)在老年人安全教育方面做得很不到位，需在這些方面加大宣傳和規(guī)范管理力度，可通過營造安全文化氛圍、加強安全風(fēng)險培訓(xùn)，提高老年人對照護知識的認知，降低安全風(fēng)險。

3.4 構(gòu)建全方位風(fēng)險防護體系，提升機構(gòu)養(yǎng)老品質(zhì) 養(yǎng)老機構(gòu)往往比較注重消防安全與環(huán)境安全，易忽略老年人身心照護安全。構(gòu)建全方位風(fēng)險防護體系，首先要注重老年人身體的照護安全，加強照顧者對慢性病管理及預(yù)防跌倒、壓力性損傷、用藥錯誤等專業(yè)照護知識，提高對健康和安全的認知，要特別注意防范呼吸道傳染病和皮膚病的傳播；其次要特別關(guān)注養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人的心理問題，如孤獨感、恐懼、焦慮、抑郁、多疑、固執(zhí)、自卑等[13]。養(yǎng)老機構(gòu)要加強人文關(guān)懷，探索科學(xué)的心理照護服務(wù)模式，將老人心理健康測評納入養(yǎng)老照護質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提升機構(gòu)養(yǎng)老品質(zhì)。

3.5 本研究的局限性 本研究所采訪的老年人僅來自于東莞市的4所養(yǎng)老機構(gòu)，且調(diào)研對象均為具備正常語言理解和溝通能力的老人，未將失語、失智等老年人納入研究，不同地區(qū)、不同等級的養(yǎng)老機構(gòu)可能存在較多差異。因此未來還需進一步擴大樣本量進行多層次、多中心的深入研究。