基于快速康復外科理念的量化活動聯合營養干預對肝癌手術患者的影響

高建蕾，李 芳，李 靜，宋丹丹，李維娜，申 娜，陳 瑾

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州211000)

肝癌為常見惡性腫瘤，據不完全統計，全球每年約120萬新增肝癌患者，成為全球發病率最高的惡性腫瘤，具有較高的致死率[1]。腫瘤患者的生活質量與營養狀況存在密切關系，術后營養不良可降低機體免疫力，增加疾病的易感性和并發癥發生率[2]。術后早期下床活動作為護理康復方案的重要組成部分，可加速機體組織修復，降低深靜脈血栓形成和感染等并發癥發生率。基于此，本研究將量化活動與營養支持相結合，通過直觀和具體的康復方案促進肝癌手術治療患者康復，觀察臨床效果，為臨床提供數據與實踐方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年8月31日收治的89例肝癌手術患者。納入標準：患者經病理學檢查符合肝癌診斷標準；預計生存期≥6個月；年齡≥18歲；肝功能Child-Pugh分級A、B級；患者和家屬了解本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴心、肝、腎功能障礙；合并呼吸功能障礙、精神障礙、嚴重腹瀉、極度吸收不良者；既往行胃腸道、膽膽道手術治療者；合并遠處轉移；合并其他器官腫瘤。將患者隨機分為研究組44例和對照組45例。研究組男23例、女21例，年齡43～67(51.39±9.68)歲；疾病類型：膽管細胞癌19例，原發性肝癌25例。對照組男22例、女23例，年齡45～69(51.46±9.52)歲；疾病類型：膽管細胞癌21例，原發性肝癌24例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施快速康復外科理念護理模式。

1.2.2 研究組 實施基于快速康復外科理念的量化活動聯合營養干預[3-7]。①量化活動。a.床上活動。術后2 h：采用墊軟枕將床頭抬高15°～20°；待麻醉清醒且生命體征平穩后可抬高床頭30°～45°，責任護士輔助患者完成下肢被動活動，如足踝關節內外旋轉和屈伸運動、下肢由遠向近按摩、下肢肌肉按摩，單次運動3～5 min，3次/d。術后2～6 h：責任護士協助患者完成腹式縮唇呼吸訓練，指導患者取舒適平臥位，輕閉雙唇緩慢經鼻吸氣并鼓腹，吸氣最大限度后屏氣3～5 s，隨后將雙唇呈吹口哨樣并緩慢呼氣，保持吸氣與呼氣時間比例為1∶1，單次訓練5～10 min，2次/d。術后4～6 h：采用體位墊對患者進行翻身，抬高床頭45°～60°，并指導患者進行床上關節活動和主動肌肉收縮。其中關節活動為指導患者進行主動足踝關節的內外旋、屈伸訓練，單次訓練時間5～10 min，2次/d；隨后進行上肢抬高、放平及肘關節屈伸與握拳訓練，下肢彎曲、放平、抬高、單腳蹬床面訓練，均采取左右交換進行，每次5～10 min，3次/d。肌肉收縮訓練是責任護士指導患者下肢放平，患者根據自我感受進行足背屈伸訓練，每次10～15 min，3次/d，隨后上肢放平，患者根據自我感受進行雙手或單手握拳的放松訓練，每次10～15 min，3次/d 。術后6～12 h：對于無疲勞或輕度疲勞且無活動性出血患者，可協助抬高床頭90°，保持坐姿3 min，身體無明顯不適者，患者、家屬及責任護士協助腰部與肩部用力后完成床上坐起，無心悸、眩暈者可嘗試床旁站立，隨后雙腿下垂及床旁行走。b.床下活動。術后24 h：責任護士協助患者床旁站立5～10 min，無眩暈、心悸、惡心、嘔吐等癥狀后，護理人員或家屬可協助患者床旁行走，不可遠離床旁單獨在室內活動。術后1 d：護理人員或家屬陪伴患者在室內或寬敞走廊單獨行走，160～250步/d。術后2 d：251～700步/d。術后3 d：701～1000步/d。三階段訓練后患者可逐漸戶外行走，2～3次/d，未完成以上訓練項目者應由護理人員和家屬繼續監督完成[8-9]。②營養支持。乳清蛋白粉1次1勺，溫水250 ml沖服，2次/d或分離乳清蛋白1次1袋，溫水沖服，2次/d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者營養生化指標，包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。②比較兩組患者肝功能生化指標，包括總膽紅素(Tbil)、谷丙轉氨酶(Alt)、谷草轉氨酶(Astalt)[10-11]。③比較兩組患者免疫功能生化指標，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值。④比較兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用。

2 結果

2.1 兩組患者營養生化指標比較 見表1。

表1 兩組患者營養生化指標比較

2.2 兩組患者肝功能生化指標比較 見表2。

表2 兩組患者肝功能生化指標比較

2.3 兩組患者免疫功能生化指標比較 見表3。

表3 兩組患者免疫功能生化指標比較

2.4 兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用比較 見表4。

表4 兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用比較

3 討論

肝臟正常生理狀態下能夠為機體提供20%～30%的能量，當肝臟發生硬化等疾病時，受機體代謝失衡影響，會出現高分解代謝、營養不良及肝臟能量代謝降低癥狀[12]。肝癌患者受疾病與治療影響，處于高應激反應和免疫抑制狀態，成為肝癌術后康復延遲和復發的重要因素[13]。肝癌患者在切除病灶后，如何保證腸道黏膜的完整性、糾正免疫功能抑制、避免腸源性感染成為提高肝癌患者術后快速康復和預防復發的關鍵之一。

3.1 營養支持有助于肝癌患者術后免疫功能和營養狀態恢復 多數肝癌患者存在免疫功能異常情況，以CD4+減少和CD8+增多為主要免疫功能低下臨床指標表現。本研究兩組患者免疫功能生化指標比較差異有統計學意義(P<0.05)；由此可見營養支持可快速恢復T細胞亞群的平衡，改善免疫功能，避免發生術后早期復發和轉移[14]。外科手術治療患者腸外營養有助于保護腸道黏膜屏障，避免細菌異位，且營養物質中脂肪酸避免腫瘤細胞的利用，減少肝膽并發癥發生[15]。此外，腸外營養支持可增加腸道和肝內血流，在保護肝臟網狀內皮系統的基礎上，維持新生肝臟組織抵抗病原體的能力，促進肝臟細胞修復，促進膽汁的生成和分泌，降低機體應激反應能力，快速修復肝臟功能，增加細胞免疫功能，還可逆轉肝癌患者的免疫抑制狀態，成為腫瘤患者的重要輔助治療措施[15]。結果顯示，兩組患者的營養化指標和肝功能生化指標比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3.2 量化活動有助于肝癌患者術后早期康復 量化活動是采用標準化流程，遵循循證資料,由醫護團隊集思廣益，根據患者個體化差異制定康復方案。調查結果顯示，研究組患者術后首次排氣時間、住院時間及住院費用與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.01)，說明縮短住院時間一方面可減少醫源性感染，另一方面還可緩解患者經濟壓力和心理壓力，提高患者對護理服務質量滿意度[16]。對患者實施有計劃、有目的的活動干預，患者通過不同體位變換，可刺激腸道蠕動，縮短肛門首次排氣時間，減少腸道粘連等并發癥發生。若肛門未排氣可導致患者腹脹，嚴重者會導致切口裂開或疼痛，直接影響預后效果。量化活動為肝癌術后重要的護理措施，是促進機體功能恢復和減少并發癥的關鍵性護理措施[17]。

控制腫瘤、延長生存期、提高生命質量為肝癌臨床的主要目的，而量化活動與營養支持兩者有效結合，在保證患者治療安全性的同時，可促進患者機體免疫和肝臟功能快速恢復，減少腸外營養不耐受所致不良反應，縮短住院時間，減少住院費用，提升醫療資源利用率，值得臨床廣泛推廣應用。