體外反搏治療對穩定型心絞痛伴心功能不全患者的影響

高斌雪，許文雪，田菲菲，張雨健

(山東大學齊魯醫院 山東大學護理理論與實踐創新研究中心 山東濟南250012)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者行血管成形術和搭橋手術的風險較大，如腎功能衰竭、心肌梗死、神經損傷和感染等。體外反搏或增強體外反搏是一種非侵入性治療，適用于既往有不成功的血管重建手術史、有高風險的侵入性手術史、有微血管心絞痛并有嚴重或彌漫性動脈粥樣硬化伴心絞痛的患者[1]。體外反搏的工作原理是將患者小腿、大腿和臀部周圍的袖口充氣，在心臟舒張期，袖帶從遠端到近端依次膨脹，將血液推向心臟。這增加了冠狀動脈灌注壓和靜脈回流，從而改善冠狀動脈血流[2]。體外反搏治療通常7周，每周治療5 d，每次持續1 h，具體治療方案根據患者狀況制定。與侵入性手術不同，體外循環通常由執業護士操作，并在醫生指導下由護士監控。本研究分析了體外反搏治療對穩定型心絞痛患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年5月1日～2021年5月1日于山東大學齊魯醫院接受體外反搏治療的穩定型心絞痛患者473例作為研究對象。納入標準：①確診為穩定型心絞痛且接受體外反搏治療；②可獨立或在家屬、醫護人員協助下完成問卷調查；③可完成 6 min 步行試驗。排除標準：①年齡>70歲或伴有其他不能完成 6 min 步行試驗的限制條件；②未能完成全部計劃之內的體外反搏治療次數；③合并精神障礙性疾病。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 由5名成員組成研究小組，其中1名高年資主管護師擔任小組組長，1名高年資主治醫師擔任病情評估員。體外反搏治療操作：選擇P-ECP/TI型體外反搏裝置，由專職技師操作，反搏前穿戴有彈性、緊身長褲，提前排尿，平躺于治療床上，貼電極，大小腿及臀部包扎囊套，確保表面無褶皺、扭曲，設定反搏壓力0.030～0.045 mPa；反搏舒張波/收縮波比值>1.2；根據不同選擇確定可維持最高增壓波的最小壓力，每次30 min，每周6 d。

1.3 檢測指標 ①患者接受體外反搏治療前后均由1名住院醫師負責使用無創新功能機測量患者的心排出量，在患者的胸部和頸部放置4個一次性雙傳感器，這些傳感器通過胸腔傳輸電信號，并測量信號的阻抗或電阻，這種測量心排出量的方法對于確定穩定的心衰患者臨床失代償的短期風險有效[3]。②由1名護士負責對患者進行6 min步行試驗，以測量患者運動耐力，這項測試被美國心血管和肺康復協會[4]建議作為一種有效的功能容量測量方法。③由1名護士負責調查患者生活質量，采用36項簡短健康調查簡表(Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36)[5]測量，包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)4個子因子。④由1名護師負責調查患者心理狀態，采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA)和漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)進行評估。

2 結果

2.1 入組患者一般資料 本研究共納入患者473例。其中男335例(70.8%)、女138例(29.2%)，年齡24～70(49.91±12.58)歲；體外反搏治療次數1～80(19.47±14.81)次；費用115～9200(2239.22±1703.16)元。大部分患者為多病共存狀態，其中：糖尿病114例(24.1%)，高血壓230例(48.6%)，冠心病259例(54.8%)，心律失常74例(15.6%)，腦梗死65例(13.7%)，電解質紊亂2例(0.4%)，先天性心臟病1例(0.2%)，心功能不全138例(29.2%)，無其他疾病139例(29.4%)。治療前患者NYHA心功能分級II級344例(72.7%)，III級129例(27.3%)。

2.2 患者接受體外反搏治療前后檢測指標比較 見表1。

表1 患者接受體外反搏治療前后檢測指標比較

3 討論

體外反搏機是由鄭振聲教授團隊在1970年研發的完全具有中國自主產權的高科技器械[6]。體外反搏治療主要是在心臟舒張期加壓患者小腿、大腿和臀部以增加回心血量，同時可使舒張期主動脈內的壓力升高，從而達到增加心肌供血，改善心肌缺血問題，在心臟收縮期快速放氣以降低心臟的后負荷從而增加心排出量，改善患者術后生活質量[7]。2002年，美國食品藥品管理局(PDF)批準體外反搏治療用于心衰患者，尤其能改善心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級患者的生活質量及預后。隨著體外反搏治療在臨床上的廣泛使用，體外反搏治療研究逐漸深入，發現體外反搏治療不僅能改善心功能，還能提高患者的認知能力[8]。相關研究指出，體外反搏治療加用抗心力衰竭藥物治療能降低患者的病死率和再住院率[9-10]。體外反搏治療可有效改善心功能，降低不良事件發生率，從而改善預后，體外反搏治療慢性心力衰竭具有良好效果，能改善患者各項指標。

體外反搏治療已被證實可以改善應激性心肌灌注[11]，降低心絞痛的嚴重程度[12]，并增加運動誘導缺血的時間[13]。根據Rector等[14]研究，冠心病對生活質量的影響是由心絞痛和運動耐量下降等癥狀介導的。本研究證實，體外反搏治療可有效改善患者運動耐量、減輕軀體疼痛并提高患者生活質量，與相關研究[15]中指出的接受體外反搏治療的患者生活質量改善、心絞痛嚴重程度降低結論一致。盡管Braverman[16]指出，這種治療“在很大程度上仍是未知的”，但大部分研究中體外反搏治療已被證明可以減少心絞痛的發作。

冠心病伴心功能不全患者由于心肌缺氧引起心肌營養不良，心肌細胞收縮能力差，心功能不全，因此很難滿足正常機體活動需要，常表現為限制性體力活動[17]。本研究結果顯示，治療后患者6 min步行距離較治療前增加，說明體外反搏治療可有效增加運動耐量。分析原因是體外反搏治療時可在主動脈內產生高出基線26%～157%舒張期反搏波，強力的反搏壓推動血流灌注，增強冠脈狹窄處血流，促進心肌缺血閾值提升，提升心臟做功，增強運動耐量[17]。體外反搏還能促進患者預后改善，分析原因是體外反搏治療為無創性操作，能增加血流灌注，且體外反搏治療為一種被動運動，能提升血液流速，與血管內皮摩擦可增加血流剪切力，刺激血管內皮細胞表達一氧化氮合酶，產生一氧化氮，抑制平滑肌增生，增加循環內皮祖細胞，改善血管內皮功能，抑制炎性物質，降低心血管不良事件發生率，確保患者長期獲益。同時，本研究結果發現，體外反搏治療可改善患者心理狀態，提高患者生活質量，考慮也與患者運動耐力增加相關。

綜上所述，未來的研究需要檢查患者在開始體外反搏治療項目前的期望，檢查心絞痛患者和心衰患者之間的差異，還需要對全國范圍內的體外反搏治療項目進行更大規模的研究，以進一步研究體外反搏治療項目可能帶來的好處。