吻合器痔上黏膜環切釘合術與外剝內扎術治療Ⅳ度混合痔的臨床對比研究

劉朝斌 張立志

1)河南滑縣慈周寨鎮衛生院普外科 滑縣 456400 2)河南滑縣人民醫院普外科 滑縣 456400

混合痔是常見的肛腸科疾病，同時存在內痔和外痔的癥狀。內痔發展到Ⅲ度以上時多形成混合痔。痔脫出不能還納或還納后又脫出者，為Ⅳ度痔，患者多伴有程度不等的出血[1-2]。對于Ⅳ度混合痔患者，非手術療效較差，需進行手術治療。外剝內扎術和吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)，是目前臨床上廣泛應用的兩種手術方式[3]。本研究通過比較分析這兩種術式治療Ⅳ度混合痔的手術情況、安全性，以及近期效果，旨在為臨床選擇手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11于我院普外科行手術治療的90例Ⅳ度混合痔患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中混合痔的診斷標準。(2)首次接受手術的Ⅳ度痔，并伴有程度不等的出血、瘙癢，以及痔塊脫出等癥狀。排除標準：(1)合并肛周膿腫、瘺管、炎性腸病等其他肛腸疾病的患者。(2)肝腎功能不全及凝血功能異常的患者。依據不同術式分為PPH組和外剝內扎組，每組45例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前清潔灌腸，腰硬聯合麻醉。外剝內扎組：患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，充分擴肛顯露痔塊，在其基底部肛緣兩側做 “V”形皮膚切口。剝離皮下外靜脈叢至齒狀線上5～10mm處，將痔塊基底部暴露后予以鉗夾、雙重結扎后剪去痔塊。創面嚴密止血，修整皮緣，創面填塞凡士林油紗條。PPH組：患者取俯臥折刀位，常規消毒、鋪巾，充分擴肛。置入并固定擴肛器。于齒狀線上3～4cm處以2-0滑線行黏膜下層荷包縫合一周。置入PPH吻合器，收緊荷包線并打結。向外引出結扎線，順時針旋緊吻合器，保持60s擊發狀態后將吻合器松開并取出。對吻合口活動性出血者采用“8”字縫合。

1.3觀察指標和效果評價(1)手術情況：手術時間、術中出血量、住院時間。(2)術后并發癥：尿潴留、發熱等并發癥發生情況。(3)療效評價[5]。優：無痔脫出及出血，痔塊消失，黏膜恢復正常。良：輕度痔塊脫出或便血，黏膜輕度充血。差：痔塊脫出和便血無明顯改善。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1手術時間等指標PPH組的手術時間、術中出血量、住院時間均少(短)于外剝內扎組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.2并發癥PPH組術后并發癥發生率低于外剝內扎組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3手術療效PPH組的總優良率高于外剝內扎組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的手術療效比較[n(%)]

3 討論

痔是臨床最常見的肛腸疾病，內痔是因靜脈叢和動靜脈吻合支等肛墊的支持結構發生病理性改變所致的肛墊充血、增生、肥大及下移而形成。齒狀線遠側的皮下靜脈叢病理性擴張，或結締組織增生則形成外痔。通過豐富的靜脈叢吻合支內痔和相應的外痔相互融合即為混合痔，混合痔脫出不能還納，或還納后又脫出者為Ⅳ度混合痔[6-7]。Ⅳ度混合痔發展為環狀痔、嵌頓性痔或較窄性痔時，可嚴重影響患者的身心健康和生活質量，故應予以手術治療。外剝內扎術和PPH是目前臨床上治療Ⅳ度混合痔的兩種主要手段。

外剝內扎術是基于靜脈曲張學說基礎設計的術式，由于保留了部分肛墊、皮膚橋及黏膜橋，故治療效果肯定[8]。但因為該手術創面較大、術中出血較多、術后疼痛較重等，易導致尿潴留、發熱(創面感染)、肛門水腫，甚至肛門狹窄或肛門失禁等并發癥，而且術后創面愈合時間較長。基于 “肛墊下移學說”的PPH技術，應用專門設計的管狀圓形吻合器環形切除齒狀線3～4cm處的黏膜及黏膜下層。上提固定下移的肛墊，并阻斷了痔塊區域的血供。有利于促進痔塊萎縮和癥狀緩解；而且還具有操作簡單、術后無痛，以及肛門狹窄或失禁風險低等優勢[9]。本研究結果顯示：PPH組手術時間、術中出血量等指標均顯著優于外剝內扎組，與相關結果相似[10-11]。充分表明了PPH治療Ⅳ度混合痔的良好效果及安全性。但近年來有部分文獻資料顯示，與外剝內扎術比較，Ⅳ度混合痔PPH術后患者的吻合口出血率及復發率較高，故需要嚴加防范和規范進行手術操作[12]。