后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果

路常昊

河南林州市人民醫院骨科 林州 456550

復雜脛骨平臺骨折又稱脛骨髁骨折，常累及交叉韌帶、側副韌帶及半月板，破壞膝關節的穩定性并對其功能造成嚴重影響[1]。目前手術治療復雜脛骨平臺骨折多采用前外側入路方式，但臨床研究表明，該入路無法將脛骨平臺的后側柱完全暴露，可影響術后膝關節恢復[2]。基于此，本研究通過對59例行手術治療的復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行分析，以探討后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-02—2020-09我院行手術治療的59例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均經影像學檢查確診并分型[3]。(2)骨折至手術時間<12h，新鮮骨折。排除標準：(1)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，以及凝血功能和免疫功能異常者。(2)有脛骨骨折史、精神疾病史，以及家族精神疾病遺傳史者。依據不同手術入路分為后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路組(觀察組，30例)和前外側入路組(對照組，29例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法常規術前準備，控制合并癥。全麻，常規消毒、鋪巾，患側大腿放置充氣止血帶。觀察組經后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路施術，對照組經前外側入路施術。

1.2.1 后內側倒“L”形切口三間隙顯露 患者取俯臥位，沿腘橫紋取倒“L”形切口的橫線，沿脛骨后內側嵴豎行向下10cm為倒“L”形切口的豎線。依次將皮膚及筋膜切開，注意保護大隱靜脈。(1)第1間隙顯露：由腓腸肌的內側頭內緣進入，從脛骨后方將腓腸肌、比目魚肌完整剝離。自腘肌深面掀起關節囊，使腘血管神經束位于腘肌的淺面。Holmann拉鉤將脛骨外側緣拉向外側，使整個后側平臺充分顯露，行骨折復位及固定。(2)第2間隙顯露：沿腓腸肌外側頭內緣將腘血管神經束牽至內側，逐一分離、切斷、結扎細小的血管分支。適當屈膝，徹底清理后側的韌帶及關節囊，將后外側平臺充分顯露，對骨折實施復位及固定。(3)第3間隙顯露：沿切口向其前方剝離，充分顯露前內側脛骨平臺，依次實施骨折復位及固定。

1.2.2 前外側入路 患者平臥，取脛骨近端前外側切口，依次切開皮膚、皮下組織，撥開筋膜，對外側半月板進行探查和處理。適當剝離Gerdy結節，于外側半月板留線后將其牽起，將外側平臺關節面顯露后，處理塌陷的關節面，還納嵌頓在塌陷關節面的半月板，復位平臺骨折。C型臂X線機透視確認復位及固定理想，將切口逐層縫合。

1.2.3 術后處理 常規抗感染、消腫治療。第2天指導患者開始行膝關節功能鍛煉，第14天拆線。2個月后部分負重下地活動，3個月后行影像學檢查，骨性愈合滿意后完全負重下地活動。

1.3評價指標(1)手術時間及骨性愈合時間。骨性愈合標準：無局部壓痛、異常活動、縱向叩擊痛；經X線檢查，骨痂通過骨折線，骨折線接近消失或完全消失。(2)采用JOA膝關節骨性關節功能評定標準評價術前及術后3個月的膝關節功能：包括步行活動(30分)、上下樓梯(25分)、關節活動程度(35分)、腫脹程度(10分)，滿分100分。分值越高表明膝關節功能越好。

2 結果

2.1手術時間及骨性愈合時間觀察組手術時間長于對照組，骨性愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間及骨性愈合時間比較

2.2JOA評分術前2組患者的JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的JOA評分均高于術前，其中觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者JOA評分比較分)

3 討論

牽引下正、側位平片可清晰顯示復雜脛骨平臺骨折的形態、膝關節韌帶的完整性；CT可了解骨折塊移位及關節面塌陷的形態；MRI可清楚顯示半月板、韌帶、關節軟骨，以及關節周圍軟組織的改變，亦可顯示骨挫傷和骨折的嚴重程度。并可基于以上檢查結果對骨折進行診斷和分型，為選擇治療方案和評價復位效果提供依據[3-4]。

恢復關節面平整、平臺寬度、韌帶完整性，以及膝關節活動范圍等，是治療脛骨平臺骨折的目的。對于復雜脛骨平臺骨折須實施手術，以獲得解剖復位、堅強固定和植骨填充骨缺損的效果。由于多數復雜脛骨平臺骨折波及脛骨外側平臺，因此臨床常以前外側入路實施手術。但對于后外側脛骨平臺骨折，該手術入路術野暴露欠佳，不利于手術操作，有一定局限性[5]。故有研究采用后外側入路、經腓骨頭(頸)截骨入路實施手術，雖然可避免前外側入路缺點，但易發生腓總神經損傷和骨不連并發癥；后外側倒“L” 形切口入路，雖可充分顯露后外側脛骨平臺，但對腘窩后側的軟組織損傷較大，不利于切口愈合；后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路的優勢為后外側脛骨平臺顯露滿意，有利于復位、固定后外側關節面骨折，但對后外側關節面和干骺端顯露范圍不足，醫源性損傷風險高[6]。

本研究通過對59例行手術治療的復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行分析，探討了后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路與單純采用前外側入路的臨床效果。結果顯示，前者的骨性愈合時間和JOA評分均顯著優于后者，差異均有統計學意義。分析其原因在于：(1)后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術通過一個間隙入路便可將手術區域充分顯露，三個間隙同時入路，可最大程度將后外側的平臺骨折暴露，手術操作空間大，更利于骨折復位、固定，以及外側關節面骨折的修復[7]。(2)可在最大程度避免后外側結構遭到破壞的前提下，對后外側關節面骨折實施理想復位及固定[8]。