直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果觀察

王劍豪

河南郟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 郟縣 467100

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。患者病情危重，嚴(yán)重者可引起腦疝，具有較高的致殘率和病死率[1-2]。傳統(tǒng)額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，以及近年開展的直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)，均是臨床常用的治療手段[3]。本研究通過對82例行開顱術(shù)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)腦疝患者的臨床資料進行分析，以探討直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-03我院行開顱術(shù)的82例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT、MRI等檢查結(jié)果均符合2019年《中國腦出血診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)發(fā)病至入院時<8h，格拉斯哥昏迷(GCS)評分4～6分。(3)首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎、肝及凝血功能和免疫系統(tǒng)功能障礙者。(2)有外傷性腦出血史和近期使用抗凝藥物史者。(3)腦干出血、顱腦腫瘤患者。根據(jù)不同開顱術(shù)式分為2組，各41例。常規(guī)組行額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，觀察組行直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全麻，患者仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾。依據(jù)頭顱CT檢查確定血腫部位。常規(guī)組行額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)：避開功能區(qū)，經(jīng)皮層距血腫最近處入路，取10cm×12cm骨瓣。于顳中回切開皮層，進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫、雙極電凝止血。取腦膜補片，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣減壓。觀察組行直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)：以血腫最大面中心作耳前顳部直切口。鉆孔做3cm圓形骨窗。“十”字切開硬腦膜，四周懸吊。置入手術(shù)顯微鏡，剪開蛛網(wǎng)膜，游離大腦中動脈分支，切開島葉皮層。清除血腫，0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，電凝止血。止血紗布敷貼血腫腔壁，間斷縫合硬腦膜。復(fù)位骨瓣，三枚鈦連接片固定，縫合顳肌與頭皮。術(shù)后2組均予以降顱壓、止血，以及脫水治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)前及術(shù)后第15天、第30天，采用神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分評估患者神經(jīng)缺損情況(滿分42分。分值越低，表示神經(jīng)功能缺損程度越輕)。采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分評估患者預(yù)后情況(總分0～5分。分值越高，提示預(yù)后情況越好)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況與常規(guī)組比較，觀察組患者的住院時間、手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，血腫清除率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組發(fā)生再出血1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)；常規(guī)組發(fā)生多器官衰竭1例、再出血2例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%(5/41)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.625，P=0.429)。

2.3NIHSS評分術(shù)前2組患者的NIHSS評分、GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第15天、第30天時，觀察組患者的NIHSS評分均低于常規(guī)組，GOS評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的NIHSS評分比較分)

3 討論

高血壓腦出血中以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，約占高血壓腦出血患者的70%，且易合并腦疝，致殘率、致死率高，治療難度較大[4-5]。額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的治療手段之一，在直視下施術(shù)，可有效清除顱內(nèi)血腫和液化壞死的腦組織，控制腦出血。骨瓣去除后，可降低顱內(nèi)壓，改善患者癥狀。但創(chuàng)傷大，且腦組織暴露時間較長，易對腦組織造成損傷；同時易損傷顱骨結(jié)構(gòu)而引起感染等多種并發(fā)癥，不利于改善預(yù)后，故不適宜作為首選術(shù)式[6-7]。直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)則主要有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，能在順利清除血腫基礎(chǔ)上防止局部腦組織過度暴露，從而減輕腦組織損傷，降低術(shù)中及術(shù)后感染風(fēng)險，為患者恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。(2)采用手術(shù)顯微鏡操作，可提供更為清晰的手術(shù)視野，有利于精準(zhǔn)施術(shù)，可最大程度避免腦組織損傷和減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后康復(fù)。(3)術(shù)中采取骨瓣復(fù)位，無需二次手術(shù)修復(fù)，可避免患者承受再次手術(shù)的心理、生理痛苦，以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，患者及其家屬接受度高[8-9]。(4)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)生于50～70歲的中老年人群，通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力較差。而直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、血腫清除率高等特點，尤其適用于老年患者[10-11]。

收集近年來于我院行開顱術(shù)的82例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，通過對其進行回顧性分析，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間，以及術(shù)后第15天、第30天的NIHSS評分和GOS評分等指標(biāo)，均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；且并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.88%。充分表明了直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)的良好效果和安全性。但應(yīng)在準(zhǔn)確評估患者病情、出血量等前提下，結(jié)合其身體素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等因素選擇手術(shù)方式[12]。本研究屬回顧性分析，隨訪時間較短，且樣本量較少，可能存在選擇性偏移，結(jié)論還需大樣本、長期隨訪的研究予以證明。

綜上所述，直切口小骨瓣開顱術(shù)+骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，能有效清除血腫、安全性高，有助于縮短康復(fù)時間、改善神經(jīng)功能及預(yù)后，效果顯著。