經皮旋轉氣管切開術在重型顱腦損傷昏迷患者中的臨床應用價值

李千軍 郭根明

河南舞鋼市人民醫院神經外科 舞鋼 462500

重型顱腦損傷患者多伴有意識不清，患者多因呼吸功能障礙而死亡，故需及時建立有效呼吸通道確保供氧[1-2]。氣管切開術是神經外科建立人工氣道的常用方式，傳統氣管切開術的技術成熟，經皮旋轉氣管切開術屬于微創手術[3-4]。我院神經外科2018-01—2020-11對84例重型顱腦損傷昏迷患者實施氣管切開術治療，其中2019-07—2020-11采用經皮旋轉氣管切開術式。本研究將采用經皮旋轉氣管切開術式患者的資料與2018-01—2019-06采用傳統氣管切開術患者的資料進行比較分析，以探討經皮旋轉氣管切開術對重型顱腦損傷昏迷患者的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料本組84例患者的納入標準：(1)均為重型顱腦損傷患者。(2)存在吞咽困難及上呼吸道分泌物多，誤吸風險高的患者。排除標準：(1)有緊急氣管切開史的患者。(2)頸部解剖結構有明顯異常不能確定氣管位置者。(3)頸部腫瘤、甲亢、頸前皮膚局部感染，以及凝血功能障礙的患者。以開始采用經皮旋轉氣管切開術的時間為依據，將2019-07—2021-01采用經皮旋轉氣管切開術的44例患者作為旋切組，選擇2018-01—2019-06采用傳統氣管切開術的40例患者作為傳統組。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法建立靜脈通路，嚴密監測患者生命體征。靜注丙泊酚或咪達唑侖，經口氣管插管以呼吸機進行輔助呼吸。取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，保持過伸位， 1%利多卡因局部浸潤麻醉。傳統組：于甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡縱行逐層切開暴露氣管前壁，如甲狀腺峽部阻礙暴露氣管可予以結扎、切斷。切開第2、3氣管環或第3、4氣管環，撤去氣管插管，將氣管切口撐開，置入氣管導管后固定。旋切組：取頸前正中第2、3氣管環水平為穿刺點，行1～3cm橫切口，用穿刺針負壓行氣管穿刺，將套管固定。將穿刺針拔出，沿外套管將導絲內置，深度>10cm，將套管撤出。導絲引導下順時針方向旋轉擴張器，逐步將皮下組織旋開直到氣管前壁。待擴張器最寬處處于氣管腔后，逆時針方向將擴張器旋出。沿導絲將氣管導管內置，拔出導絲、套芯，氣囊充氣，清除氣道分泌物，固定氣管套管。

1.3觀察指標手術時間、切口長度、術中失血量、瘢痕面積、愈合時間及并發癥(低氧血癥、大出血、甲狀腺損傷、切口感染、套管脫出、皮下氣腫)發生率。

2 結果

2.1圍手術期指標旋切組術中失血量少于傳統組，愈合時間、手術時間、切口長度短于傳統組，瘢痕面積小于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期指標比較

2.2并發癥發生狀況旋切組并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1重型顱腦損傷患者氣管切開的臨床意義重型顱腦損傷患者的顱內壓可于短時間內急劇上升，迷走神經反射亢進，致使發生反射性嘔吐，誘發胃內容物、顱底骨折后腦脊液混合血液，以及口鼻腔內的分泌物反流、誤吸。由于患者處于昏迷狀態，舌根后墜，導致吞咽、咳嗽反射弱化，氣管內分泌物和反流物難以排出，最終導致通氣不暢而引發死亡[5-7]。搶救的首要環節為迅速開放氣道和機械通氣[8]。氣管切開通過氣管套管建立呼吸通道，有助于長期對氣道、肺部進行管理。可避開口咽部的自然彎曲，降低無效解剖腔量，利于吸痰、分泌物排出，以及縮短機械通氣時間[9]。傳統氣管切開術操作時間較長、創傷較大、并發癥較多，以及手術風險高；且術后頸部可見明顯瘢痕，影響美觀[10]。故目前臨床多采用經皮旋轉氣管切開術。

3.2經皮旋轉氣管切開術的指征和拔管時機(1)手術指征：①腦出血量較大、嚴重顱腦外傷昏迷程度較深的患者。②頻繁嘔吐，極易誘發誤吸的患者。(2)套管拔除時機：①患者意識已恢復清醒，生命體征恢復平穩。脫離呼吸機鼻導管吸氧，維持SpO2≥95%。②在將氣管套管管腔封堵后刺激喉頭時，可誘發咳嗽反射。拔管前需先將痰液吸凈，并靜脈滴注5mg地塞米松。

3.3經皮旋轉氣管切開術的優勢(1)對于手術環境、器械要求簡單，在床旁、病房均可進行操作，可迅速施術，避免因搬運所致的風險。(2)手術切口短、損傷小、套管與切口周圍組織緊密接觸，均有助于減少并發癥發生風險。橫向切口符合頸部皮紋方向，愈合后瘢痕不明顯。(3)屬于單步擴張，可減輕對氣管后壁損傷[11-12]。

3.4注意事項(1)穿刺后回抽呈負壓，說明穿刺位置不在氣管腔內，可將插管外拔一定距離。此外，還要注意體位過仰或過屈均可影響穿刺成功率。對于甲狀腺腫大、肥胖患者垂直進針更易進入氣道。(2)若術中發生出血，可能與切皮時損傷皮下血管或在旋切過程中位置逐漸偏離中線損傷血管有關。在氣管導管內置前可使用吸引器將切口內血液吸出，以避免出血進至氣道。氣管導管內置完成后可起到壓迫止血作用，一般無需特殊處理。(3)氣管導管置入困難，可能與導管內芯送入時角度偏大和導絲成角有關。可減少角度并調整方向后再次置入。若多次置入失敗，可能是因氣管未完全擴張所致，可將旋切器內置重新擴張。(4)在旋轉擴張完成后導絲意外帶離氣管時，則難以直接將導管再次放回，亦無法再次原位穿刺。可利用剪短的吸痰管沿原穿刺道進至氣管，再將導絲經吸痰管內置于氣管內后將氣管導管插至氣管內。

本研究結果顯示，旋切組的切口長度、手術時間、術中失血量、愈合時間、瘢痕大小、并發癥發生率等指標，均優于傳統組。表明了經皮旋轉氣管切開術的良好效果和安全性。

綜上所述，與傳統氣管切開術比較，經皮旋轉氣管切開術用于重型顱腦損傷昏迷患者，可改善治療效果，促進切口愈合，減少并發癥發生風險。應作為治療重型顱腦損傷昏迷患者的首選通氣術式。