經跗骨竇小切口與傳統外側L形切口內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的效果

韋新建

河南(鄭州)中匯心血管病醫院骨科 鄭州 450000

跟骨骨折多由高處墜落導致，多發于青壯年，占足部骨折的60%[1]。對于累及關節面的SandersⅡ型跟骨骨折患者，非手術治療效果欠佳，臨床多采用切開復位內固定手術，以恢復關節面平整及跟骨解剖結構，促進關節功能恢復[2-3]。我院于2018-01—2020-06采用切開復位內固定術治療54例SandersⅡ型跟骨骨折患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，旨在探討傳統外側L形切口與跗骨竇小切口的臨床應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-06我院骨科行內固定術的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據X線、CT等影像學檢查結果確診，并符合SandersⅡ型跟骨骨折的診斷標準[4-5]。(2)單側新鮮閉合性骨折。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)合并同側足踝部其他骨折。(2)伴有冠心病、高血壓、糖尿病或下肢血管性疾病。(3)有明顯軟組織感染或皮膚疾病。根據不同切口分為跗骨竇小切口組與L形切口組，各27例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前均行跟骨牽引，正側位、軸位X線攝片及CT掃描。麻醉前30min預防性使用抗生素。腰-硬聯合麻醉，患者取側臥位，常規消毒、鋪巾，患側大腿根部上氣囊止血帶。跗骨竇小切口組：自外踝尖下方延至第4跖骨基底部做3.5～5.5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織。仔細辨認及保護腓腸神經，顯露腓骨長、短肌腱并向下牽開。鈍性分離跗骨竇脂肪墊直至暴露距骨竇。骨膜下適當剝離跟骨外側壁，并將其向外側掀開。依次復位后關節面、跟骨內側壁、跟骨前突、跟骨外側壁骨折。C型臂X線機透視確認跟骨結節關節角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)恢復良好后，置入合適的跟骨鋼板，前端接近跟骰關節處，后端接近跟骨結節處，中間對應于內側載距突。C型臂X線機透視確認鋼板放置滿意，經皮擰入全螺紋松質骨螺釘固定。撬撥和外翻恢復跟骨高度及糾正內翻，置入空心螺釘連接固定[4-5]。L形切口組：采用跟骨外側單一延長L形切口，長約12cm。依次切開皮膚、皮下組織，注意保護腓腸神經。銳性剝離皮瓣，利用克氏針將其翻開，充分顯露跟骰關節和及跟距關節。直視下撬撥頂起塌陷關節面，恢復跟骨寬度、高度，以及距下關節面平整，2.0mm克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認復位良好，依次置入合適型號的跟骨解剖型鎖定鋼板及螺釘[6]。2組術后均給予抬高患肢、消腫和抗感染治療。根據影像學復查結果，適時開展功能康復鍛煉。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量。(2)術后24h視覺模擬評分(VAS)：0分表示無痛，10分表示劇痛。分值愈高，表示疼痛愈劇烈。(3)術后隨訪6個月。術前及術后6個月時，通過影像學檢查測量跟骨Bohler角、Gissane角；采用美國矯形足踝協會(AOFAS)評分評估踝關節功能：包括疼痛、自主活動、支撐情況、最大步行距離等，總分100分，得分越高代表踝關節功能恢復越好。(4)隨訪期間的并發癥。

2 結果

2.1手術時間等指標跗骨竇小切口組的手術時間短于L形切口組，術中出血量少于L形切口組，術后24h的VAS評分低于L形切口組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2手術前、后的Bohler角、Gissane角及AOFAS評分術前2組患者的Bohler角、Gissane角及AOFAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組的上述指標均較手術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。2組的Bohler角、Gissane角差異無統計學意義(P>0.05)，跗骨竇小切口組的AOFAS評分優于L形切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前術后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分比較

2.3并發癥跗骨竇小切口組術后并發癥發生率低于L形切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。隨訪期間2組均未發生內固定物松動、脫落、斷裂等其他并發癥。

表4 2組術后并發癥發生情況比較

3 討論

經傳統外側L形切口切開復位內固定治療跟骨骨折，能充分暴露跟骨外側壁骨折塊和距下關節，有利于距下關節和跟骰關節的復位及內固定穩定。但其切口大，術中需分離較多軟組織，不僅出血較多，而且損傷了腓動脈穿支，易增加術后切口皮緣壞死的風險[7]。與之比較，經跗骨竇小切口施術的主要優勢有：(1)能充分顯露跟骨后關節面及跟骰關節面，有助于準確復位。(2)無須對跟骨周圍軟組織行大范圍剝離，有助于保護跟骨外側皮瓣的血運。既可減少對距下關節的影響、降低切口皮緣壞死風險[8-9]，又可減輕術后疼痛程度，有利于患者早期開展康復訓練。

本研究回顧性分析了近年來我院骨科經跗骨竇小切口和傳統L形切口行內固定術的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床資料。結果顯示：2組術后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義。雖然術后2組Bohler角、Gissane角改善效果相仿，差異無統計學意義，但跗骨竇小切口組的手術時間、術中出血量、術后AOFAS評分，以及并發癥發生率等指標，均優于L形切口組，差異均有統計學意義。表明經跗骨竇小切口內固定術的創傷更小，并發癥較少，有利于踝關節功能恢復。

實施中應注意：(1)基于跗骨竇小切口術野暴露的有限性、微型鋼板的強度，以及固定的局限性，術前應完善跟骨正側位、軸位X線攝片及CT掃描等影像學檢查，把握好適應證。跗骨竇小切口較適宜于SandersⅡ型及簡單的SandersⅢ型跟骨骨折，對嚴重外側壁粉碎，長、寬、高度及內外翻明顯改變的跟骨骨折患者，不宜采用該手術切口。(2)術中復位后常規行透視檢查，以明確距下關節、跟骰關節平整性，以及Bohler角、Gissane角的恢復效果。置入鋼板后再次透視確認鋼板位置是否合適，并臨時將克氏針打入螺釘孔固定防止移位，提高復位準確性[6]。

本研究的局限之處在于：納入樣本量有限，隨訪時間不長，缺乏更多類型分組資料等。有待今后進一步開展大樣本、前瞻性、隨機對照研究，為臨床提供更為客觀的參考依據。