基于加速康復外科理念疼痛管理應用于全膝關節置換術老年患者的臨床價值

劉妍霞

河南睢縣人民醫院麻醉科 睢縣 476900

全膝關節置換術(totalkneearthroplasty,TKA) 是臨床治療終末期膝關節疾病或嚴重關節畸形的有效手段，可矯正膝關節畸形，恢復膝關節的運動功能和穩定性，提高患者的生活質量[1]。由于患者多為長期受膝關節病變困擾的老年人群，對手術的耐受力較差，加之術前程度不等的疼痛和不良心理狀態，不僅可加劇術后疼痛，亦可加重心理負擔而嚴重影響康復進程[2]。故圍術期加強疼痛管理對于加速患者術后康復至關重要[3]。基于此，本研究依據加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念制訂TKA老年患者圍術期疼痛管理策略，并對效果進行評價，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。擇期全麻下行單側TKA的老年患者64例，年齡66～82歲，性別不限，BMI19～29kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。無中樞神經系統病變、精神疾病、酗酒、長期應用糖皮質激素和阿片類藥物史。凝血功能正常，傷后未應用鎮痛藥物治療。按隨機數字表法分為2組，各32例。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法[4]常規麻醉前準備，檢測生命體征和麻醉相關指標。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg，丙泊酚0.2mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，維庫溴銨0.01mg/kg。置入喉罩機械通氣。麻醉維持：吸入2%～4%七氟醚。間斷靜脈注射維庫溴銨和舒芬太尼。手術結束靜脈注射新斯的明2mg、阿托品1mg、托烷司瓊5mg后送入麻醉復蘇室，自主呼吸及意識恢復后取出喉罩。

1.2.2 圍手術期疼痛管理策略 2組患者圍手術期疼痛管理策略見表1。

表1 2組患者圍手術期疼痛管理策略比較

1.3觀察指標(1)采用數字評分法(NRS)評價患者各時間點的疼痛程度[5]：0表示無痛，10表示最痛。評分愈高，表示疼痛程度愈劇烈。(2)采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[6]評估手術前、后2組患者焦慮、抑郁不良心理狀態：2個量表均含20個條目，共100分。評分愈高，表示患者不良心理狀態愈嚴重。(3)采用美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分標準[7]評定術后各時間點的關節功能：包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩定性10分，總分100分。分值與膝關節功能恢復成正比。(4)統計患者術后膝關節康復時間：膝關節屈曲>110°，外展>15°，外旋>10°為膝關節康復標準[8]。

2 結果

2.1NRS評分觀察組患者術前第1天及術后各時間點的NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時間點NRS評分比較分)

2.2不良心理狀態術前2組患者的SAS評分、SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組患者的SAS評分、SDS評分均較術前顯著改善，其中觀察組的改善效果均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良心理狀態比較分)

2.3HSS評分和關節康復時間2組術前第2天的HSS評分無統計學差異(P>0.05)。2組術后各時間點的HSS評分均較術前第2天升高，其中觀察組的HSS評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后關節康復時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者HSS評分和關節康復時間比較分)

3 討論

通過TKA重建膝關節結構，恢復膝關節功能，是目前治療終末期骨性關節炎等膝關節疾病或畸形的有效術式[9]。受術前長期膝關節疼痛、僵硬、畸形的困擾，以及擔心術后疼痛和效果，患者常存在程度不等的焦慮、抑郁不良心理狀態，嚴重影響了TKA后疼痛程度和膝關節功能恢復[10]。因此，科學、有效的疼痛管理不但是TKA成功的重要因素，而且有利于患者術后早期行功能訓練和快速康復[11]。

本研究以ERAS理念為方針，以循證醫學為理論基礎，以多學科協作為指導，制定圍手術期疼痛管理策略。術前建立由麻醉醫生、手術醫生和責任護士組成鎮痛管理小組，進行疼痛宣教、心理疏導和發放宣教手冊。教會患者正確應用NRS量表評估疼痛程度。并根據NRS評分，通過服用鎮靜和抗焦慮藥、靜注鎮痛劑、切口周圍封閉有效止痛。結果顯示，術前第1天的NRS評分較入院時顯著降低，差異有統計學意義?；颊咭嗾莆樟薔RS評分方法。術中我們于麻醉誘導前在超聲引導下實施連續外周神經阻滯；于關節置入前及置入后在術區周圍的軟組織實施鎮痛藥物封閉；術后采取靜脈和口服鎮痛藥物、切口周圍冰敷，以及自控收肌管聯合坐骨神經阻滯等多模式鎮痛。結果顯示，患者術后的疼痛程度、不良心理狀態改善效果、膝關節功能，以及膝關節康復時間等指標，均顯著優于行常規疼痛管理的對照組患者，差異均有統計學意義。

綜上所述，ERAS理念疼痛管理應用于老年TKA患者，有助于達到“專家共識”中所提出的圍術期疼痛管理的目的[12]：(1)緩解患者術前的疼痛程度，提升其對手術的耐受力。(2)緩解患者術后的疼痛程度、改善其不良心理狀態，以利于早期進行功能訓練，促進關節功能的盡快恢復。(3)減少TKA術后并發癥、住院時間和費用。(4)提高TKA患者對醫療護理工作的滿意度。