腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療完全性陰囊疝的臨床效果觀察

高培超

河南延津縣人民醫院普外科 延津 453200

完全性陰囊疝(Ⅲ型陰囊疝)是指疝環直徑缺損較大、疝環周圍的腹橫筋膜已萎縮無張力、腹股溝管后壁缺損，以及疝內容反復由腹腔突入陰囊和還納的腹股溝斜疝。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totallyextraperitoneal，TEP)和開放無張力疝修補術(opentension-freeherniorrhaphy,OTFH)是兩種臨床常用的腹膜外疝修補術[1-3]。本研究通過對104例行疝修補術治療的Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進行分析，以探討TEP治療Ⅲ型陰囊疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2020-08我院普外科行疝修補術的104例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據病史、臨床表現，以及超聲檢查確診，并符合相關手術指征[4-5]。(2)均為單側Ⅲ型陰囊疝的男性患者。排除標準：(1)合并肝腎等重要臟器器質性病變、嚴重心腦血管疾病和凝血功能異常者。(2)嚴重前列腺增生、慢阻肺等導致高腹壓等疾病的癥狀未有效控制者。依據不同手術方法分為TEP組和OTFH組，各52例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法TEP組行TEP術：全麻，經臍下緣1.5cm切口依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘。分開腹直肌，鈍性分離出腹膜前間隙，置入10mmTrocar和腹腔鏡。縫閉腹直肌前鞘切口，腹膜前間隙充氣，壓力維持12mmHg。腹腔鏡下于臍與恥骨聯合中上1/3及中下1/3處各置入一枚5mmTrocar。在Hetzius和Bogros間隙內分離出腹股溝管內的重要解剖結構，于腹膜外脂肪間隙與精索間分離出疝囊頸部及其遠端4 左右cm。還納疝內容，7號線結扎疝囊頸。橫斷疝囊，遠端切緣止血后曠置。將平片修剪后平鋪在精索后方，放氣、退鏡，結束手術。OTFH組行Lichtenstein術：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于腹股溝韌帶中點上2.0cm至恥骨結節行4～5cm切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。游離精索和疝囊。橫斷較大的疝囊，近端于頸部高位結扎，遠端止血后曠置。將平片修剪后平鋪并固定在精索后方，依次關閉切口。

1.3觀察指標(1)手術用時、術中失血量，以及術后首次下床活動時間、術后第2天的疼痛程度、住院時間。術后第2天疼痛程度用視覺模擬評分法(Visualanaloguescore，VAS)評估分值為，0～10分。分值越低，疼痛越輕。(2)腹股溝區疼痛、切口感染、腸梗阻、尿潴留等并發癥發生率。

2 結果

2.1手術用時等指標TEP組手術用時、術后首次下床活動時間、住院時間較OTFH組短，術中失血量較OTFH組少，術后第2天VAS評分較OTFH組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術用時等指標比較

2.2并發癥TEP組并發癥發生率低于OTFH組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥比較[n(%)]

3 討論

由于傳統疝修補術是將不同解剖結構的組織作為修補材料強行縫合在一起，以加強腹股溝管后(前)壁，故存在縫合張力大、局部有疼痛、牽涉不適感，以及復發率較高等不足，目前已被開放無張力疝修補術和腹腔鏡疝修補術所取代[6-8]。以Lichtenstein術為代表的OTFH術雖然具有操作簡單易掌握，學習曲線較短等優勢；但其切口較長，由腹股溝管前分離精索和游離疝囊，創傷較大，精索損傷及術后血清腫的發生風險較高。以TEP術為代表的腹腔鏡疝修補術因改變了傳統腹股溝疝修補術的入路方法，具有對腹腔干擾輕微、復發率低等優勢，而且隨著腔鏡下操作技巧水平的提升和腹腔鏡手術經驗的積累，可廣泛應用于病史較長、內環口較大的Ⅲ型陰囊疝的治療。但因為Ⅲ型陰囊疝的疝內容長期反復由腹腔突入疝囊和還納，疝囊壁與精索等周圍組織及與疝內容往往存在致密粘連，故手術操作難度較大[9]。因此本研究在Lichtenstein、TEP術中均將疝囊橫斷，以便在高位結扎疝囊或精索腹壁化時，最大程度減少對精索的游離范圍和創傷，防止發生精索損傷和術后陰囊血清腫。

為比較OTFH和TEP術的療效，本研究收集了近年來我院收治的104例Ⅲ型陰囊疝患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，TEP組的手術用時、術中失血量，以及術后首次下床活動時間、第2天的VAS評分、住院時間、并發癥發生率等指標，均顯著優于OTFH患者。與王剛等[10]的研究結果相符。充分表明了TEP對Ⅲ型陰囊疝患者的臨床應用價值。

與腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominalpreperitoneal，TAPP)比較，TEP在腹膜前間隙進行手術，操作空間狹小[11]，且囊疝較大，疝囊壁內外又存在程度不等的粘連，增加了手術難度和風險。因此，在施術時需注意：(1)在游離、橫斷疝囊時，應精準、輕柔操作，切忌暴力反復拽拉、撕扯組織，以免損傷精索。(2)由疝囊的腹膜反折處向內環口方向分離疝囊5～6cm后，便可完全將精索腹壁化，無需將疝囊完全剝離。疝囊橫斷遠側端應嚴密電凝止血后開放曠置，以防形成死腔和血清腫。(3)結扎疝囊頸前，需完全還納疝內容，以免發生醫源性損傷。(4)補片應平鋪覆蓋在整個疝內環口、海氏三角區及股環處，以防術后復發[12]。

綜上所述，與OTFH比較，TEP具有手術用時短、術中失血量少、患者術后疼痛輕、并發癥發生率低，以及術后住院時間短等優勢。