股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的效果及影響因素分析

劉本格 李佳青 田野

天津市永久醫院骨科 天津 300450

股骨轉子間骨折是發生在股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折，老年人群骨強度下降，股骨周肌群退變，抵御有害應力能力較弱，是股骨轉子間骨折主要人群[1-2]。相關研究顯示，股骨轉子間骨折占全身骨折的1.4%，是導致老年患者殘疾或死亡的重要原因[3]。手術是臨床治療股骨轉子間骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內固定是首選術式。該術式不僅出血量少、切口小，還能在對股骨頭骨質低損傷的基礎上，保證內固定的穩定性，有利于骨折愈合[4]。但有研究結果顯示，部分老年股骨轉子間骨折患者行PFNA內固定術后仍有部分患者髖關節功能恢復不良[5]。基于此，本研究回顧性分析2018-08—2019-08我院骨科行PFNA內固定治療的110例老年股骨轉子間骨折患者資料，統計可能影響術后髖關節功能恢復效果的相關因素，以期為提高治療效果提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)年齡>60歲，確診為股骨轉子間骨折，外側壁分型Ⅰ型～Ⅲ型。(2)均在全麻下行閉合復位PFNA內固定治療。排除標準：(1)伴股骨干骨折等其他部位骨折者。(2)認知障礙，無法配合治療者。本研究共納入110例患者，男67例，女43例；年齡(72.32±8.78)歲。受傷至手術時間(5.12±2.78)d。骨折原因：摔傷44例，墜落傷26例，交通事故傷27例，其他13例。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法全身麻醉， 患者取仰臥位，雙下肢保持在中立位，患肢與上身呈15°內收。C型臂 X線機透視確定骨折復位滿意后，常規消毒、鋪巾。于股骨大轉子頂點作4 cm切口，逐層切開、鈍性分離顯露大轉子頂部。以大轉子頂端前 1/3 偏內側作為髓內針入點，將導絲插入髓腔，實施擴髓。安裝導向器，置入合適長度與直徑的PFNA主釘，利用導向器在股骨頸內置入螺旋刀片導針并將螺釘旋緊。遠端鎖釘則在骨折遠端作2 cm的切口進行安裝。依次用生理鹽水、雙氧水對切口反復沖洗后縫合。術后密切監護患者生命體征，常規抗感染治療。術后1～3 d進行長收縮鍛煉， 3 d后可行關節屈伸活動， 12周后可開始逐漸負重行走。

1.3觀察指標術后隨訪12個月，末次隨訪采用Harris髖關節評分表評價患者的髖關節功能。≥60分為恢復良好，<60分為恢復不良。記錄恢復良好患者與恢復不良患者的基本資料。分析影響PFNA內固定治療效果的相關因素。

1.4統計學方法應用IBM SPSS 19.0統計學軟件處理數據。將患者的年齡、性別、合并內科疾病、骨折分型、外側壁分型、下地負重時間、手術時間作為自變量。將術后Harris髖關節功能評分作為應變量。各因數賦值見表1。以χ2檢驗行單因素分析，將P<0.05的變量采取多因素Logistic回歸分析，確定獨立影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 各因數賦值說明

2 結果

2.1術后Harris髖關節功能評分110例患者均成功完成PFNA內固定術。末次隨訪Harris髖關節功能評分為(61.23±10.98)分。其中恢復良好84例(76.36%)，恢復不良26例(23.64%)。

2.2影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定效果的單因素分析恢復良好患者和恢復不良患者的性別、合并內科疾病差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡、骨折分型、外側壁分型、下地負重時間、手術時間，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定效果的多因素Logistic回歸分析年齡≥80歲、不穩定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側壁分型、下地負重時間≥30 d均是影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定治療效果的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉子間骨折好發于老年人群，其發病以每年1%～3%的速度增長，嚴重危及老年人的身心健康和生命安全[6]。非手術治療效果不佳，且并發癥較高，故多主張手術治療。PFNA內固定術可有效促進骨折愈合，改善患者臨床癥狀和促進髖關節功能恢復，是臨床優先選用的手術方式[7]。但老年患者多并存心腦血管等基礎疾病，加之由于骨質疏松、活動及認知能力下降，術后管理困難，康復訓練受限，導致部分患者關節功能恢復不佳[8-9]。本研究的結果亦顯示：術后隨訪12個月時患者Harris 髖關節評分為(61.23±10.98)分，其中恢復良好84例(76.36%)，恢復不良26例(23.64%)，表明PFNA內固定術后仍有部分患者的髖關節功能恢復不滿意。因此，需對影響PFNA內固定術后髖關節功能恢復效果的相關因素進行探討。

本研究通過對110例行PFNA內固定術的老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行分析，統計了影響PFNA內固定術后髖關節功能恢復效果的相關因素，結果表明，單因素分析顯示：恢復良好患者和恢復不良患者的性別、合并內科疾病差異均無統計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥80歲、不穩定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側壁分型、下地負重時間≥30 d是影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定效果的獨立因素。分析其原因可能為[10]：(1)高齡患者機體功能減退，術后康復訓練不足，機能恢復和功能康復速度均更緩慢，因此年齡是影響手術治療效果的重要因素。(2)骨折分型決定了手術難易程度。對于不穩定型轉子間骨折患者，骨折粉碎程度越嚴重復位越困難，術后臥床時間更久，因此可影響患者術后恢復效果。(3)外側壁破損會導致股骨頭頸骨塊向外側塌陷，患者術后需要延長臥床休息時間，而錯過最佳康復時機，影響髖關節功能恢復[11]。(4)PFNA內固定術后的開始鍛煉時間對關節功能恢復的意義重大。早期負重訓練可改善患者下肢血液循環，中晚期則易造成關節僵硬。因此負重訓練開始時間亦是影響PFNA內固定效果的重要因素[12]。

本研究為單中心回顧性分析，對患者的納入和排除標準可能存在偏移。影響PFNA內固定術后髖關節功能恢復效果的相關因素尚需大樣本、多中心研究進一步探討。

綜上所述，年齡≥80歲、不穩定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側壁分型、下地負重時間≥30 d是影響老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定效果的獨立因素。