基于腸道菌群穩態探討大黃牡丹湯治療子宮肌瘤的作用機制

張鳶　吉貞料

摘要 目的：基于腸道菌群對生殖激素的影響探討大黃牡丹湯治療子宮肌瘤的作用機制。方法：選取2017年1月至2019年1月海南醫學院附屬第二醫院收治的確診為子宮肌瘤患者96例作為研究對象，按就診順序分為對照組和觀察組，每組48例。對照組口服米非司酮，觀察組加用大黃牡丹湯，均治療3個月。觀察2組生殖激素、腸道菌群、細胞因子、T淋巴細胞亞群、NK細胞、中醫證候積分、子宮體積、肌瘤體積變化。結果：1）2組治療后雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-2α（TNF-2α）、CD8+、腸桿菌、酵母樣真菌均較治療前下降（均P<0.05），IL-22、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌等均較治療前升高（均P<0.05），且觀察組均優于對照組（均P<0.05）。2）2組治療后下腹包塊、月經改變、子宮體積、肌瘤體積等均較治療前下降（均P<0.05），觀察組均顯著低于對照組（P<0.05）。3）觀察組臨床有效率高于對照組（P<0.05）。結論：大黃牡丹湯通過調節腸道菌群降低生殖激素水平、提高細胞免疫因子，從而縮小肌瘤體積。

關鍵詞 子宮肌瘤;大黃牡丹湯;腸道菌群;生殖激素;T淋巴細胞亞群;NK細胞;免疫因子;中醫證候積分;子宮體積;肌瘤體積

Study on the Mechanism of Dahuang Mudan Decoction in the Treatment of Uterine Leiomyoma Based on the Effect of Intestinal Flora on Reproductive Hormones

ZHANG Yuan，JI Zhenliao

（The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，China）

Abstract Objective：To explore the mechanism of DahuangMudan Decoction in the treatment of uterine leiomyoma based on the effect of intestinal flora on reproductive hormones.Methods：A total of 96 patients with uterine leiomyoma admitted to the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=48）and an observation group（n=48）according to order of visits.The control group was treated with mifepristone and the observation group was treated with DahuangMudan Decoction for 3 months.The changes of reproductive hormone，intestinal flora，cytokines，T lymphocyte subsets，NK cells，Traditional Chinese medicine syndrome score，uterine volume and myoma volume were observed between the 2 groups.Results：1）after treatment，estrogen（E2），progesterone（P），follicle stimulating number（FSH），luteinizing hormone（LH），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor-2 α（TNF-2 α），CD8+，enterobacteria and yeast-like fungi decreased，while IL-22，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+，NK cells，enterococci，bifidobacteria and lactobacillus increased after treatment.The observation group was better than the control group（P<0.05）.2）after treatment，the lower abdominal mass，menstrual changes，uterine volume and myoma volume between the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）The clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dahuang Mudan Decoction can inhibit reproductive hormones and increase cellular immune factors by regulating intestinal flora，and to reduce the volume of leiomyoma.

Keywords Uterine leiomyoma; Dahuang Mudan Decoction; Intestinal flora; Reproductive hormones; T lymphocyte subsets; NK cells; Immune factors; Traditional Chinese medicine syndromes scores; Uterine volume; Myoma volume

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.021

子宮肌瘤是因子宮平滑肌組織增生和纖維結締組織引起的一種多源性克隆性腫瘤，其發生發展依賴肌細胞遺傳物質改變和性激素變化，屬于激素依賴性腫瘤。臨床表現為月經量多、經期延長、小腹疼痛、白帶增多、貧血、流產、不孕、腰骶部不適等，目前西醫治療以手術為主，并聯合藥物治療。手術會帶來心理和生理創傷，且對于臨床癥狀輕、肌瘤體積小的患者，單純依賴激素治療難以達到很好療效。目前更多患者選擇中醫藥治療。中醫將此病歸屬為“癥瘕”范疇，中醫理論認為，氣血同病，精血同源，血賴氣行，津賴氣布，瘀由血液運行受阻所致，濕由水液運行障礙而生，血瘀則氣滯水停，血瘀則津聚濕阻，水濕內聚則困阻氣機，氣機受阻，滯而成瘀，濕瘀互為因果，漸生癥積而反復難消[1]。瘀血為有形之邪，積聚留著，難以速消，濕為陰邪，重濁黏滯，且濕性趨下，易襲陰位。盆腔位于下焦，瘀血留滯，濕濁留著，瘀血和濕邪互結，蘊久化熱而致該病膠結難解，纏綿難愈。故濕瘀互結致久癥難消，呼吸影響，氣機受阻，氣滯水停、寒凝阻遏陽氣，氣虛脾失健運，腎虛溫化失職，津液蒸騰氣化受阻，最終致使水濕受阻和瘀血內停。加上社會發展，人工流產、節育器放置、婦科手術增加和不潔性生活史，均易感受濕熱之邪，故子宮肌瘤以濕熱瘀阻最常見[2]。在治療上宜活血消癥、清熱利濕。大黃牡丹湯主治腸癰初起、濕熱瘀滯。本研究采用大黃牡丹湯加減治療濕熱瘀阻證子宮肌瘤取得很好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月海南醫學院附屬第二醫院收治的確診為子宮肌瘤患者96例作為研究對象，按就診順序分為對照組和觀察組，每組48例。對照組年齡42～50歲，平均年齡（46.34±3.14）歲，病程7～12個月，平均病程（9.34±1.35）個月，平均中醫證候積分（8.24±2.61）分，平均肌瘤體積（20.56±3.15）cm3，平均子宮體積（120.12±31.34）cm3;觀察組年齡41～52歲，平均年齡（46.35±3.15）歲，病程7.5～12.5個月，平均病程（9.36±1.33）個月，平均中醫證候積分（8.25±2.62）分，平均肌瘤體積（20.58±3.17）cm3，平均子宮體積（120.17±31.37）cm3;一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批（審理審批號：2017年（倫）審第3號）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《婦產科學》：1）具有月經異常癥狀，如月經過多，經期延長或不規則流血，有尿頻、尿急等壓迫癥狀;2）婦科檢查子宮增大或質硬、形態不規則;3）超聲檢查確定為子宮肌瘤（并確定期大小、數目和部位）;4）排除盆腔其他腫瘤[3]。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》。主癥為下腹包塊，月經量多或經期延長，經色深紅，紫紅或有血塊。次癥為帶下量多、色黃或赤白，小腹疼痛，下腹墜脹，身熱煩渴，大便燥結，小便黃赤。舌質紅，或邊有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑[4]。

1.3 納入標準 1）年齡20～50歲，未絕經的患者;2）符合以上中醫和西醫診斷標準，有完整病史資料的患者;3）近3個月內未使用任何激素類避孕藥物的患者;4）簽署知情同意書的患者;4）單體肌瘤最大直徑<5 cm的患者。

1.4 排除標準 1）孕婦、哺乳期、精神病患者;2）超聲檢查提示子宮黏膜下肌瘤個數>3個，懷疑有子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥者：3）肌瘤>5 cm，或有惡性傾向等有手術指征者;4）合并心腦血管、肝腎和造血系統等疾病患者;5）合并內分泌疾疾病或嚴重傳染病患者;4）過敏體質或對本藥物過敏者;5）參與其他藥物研究者。

1.5 脫落與剔除標準 1）受試者依從性差，未按規定服藥，無法判斷療效，或資料不全影響療效;2）發生嚴重不良事件或并發癥，自動退出者;3）各種原因不能完成全程研究者。

1.6 治療方法 對照組從月經第1天起口服米非司酮（湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551）10 mg/粒，1粒/d，每晚口服，連續治療3個月。觀察組在對照組治療的基礎上加用大黃牡丹湯加減治療，藥物組成有大黃10 g、牡丹皮15 g、蒲黃10 g、桃仁10 g、冬瓜仁15 g、延胡索10 g、敗醬草10 g。以上藥物水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續服用3個月。本研究中藥由藥劑科統一采購煎煮。

1.7 觀察指標 1）觀察2組患者治療前后雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平并比較。檢測方法：空腹抽取靜脈血5 mL，將血液離心（3 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存。采用放射免疫法檢測生殖激素，試劑均由上海信凡科技有限公司提供，批號：20140608[5]。2）觀察2組治療前后TNF-2α、IL-22、IL-6水平并比較。檢測方法：空腹抽取靜脈血5 mL，將血液離心（3 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm）后取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測，試劑均由武漢德士物有限公司提供[5]。3）觀察2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞變化并比較，空腹抽取靜脈血，將血液離心（3 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用流式細胞檢測技術檢測CD3+、CD8+、NK細胞數目，試劑均有由武漢明德有限公司提供。4）觀察2組治療前后腸道菌群變化并比較[6]。采集患者新鮮糞便約0.5 g，稀釋10倍后將標本滴種在培養基上，菌群包括腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌、酵母樣真菌，將每樣本菌落定義為1，不同菌群表達以%表示。5）觀察治療前后中醫證候下腹包塊、月經改變（包括量、色澤、經期等）變化并比較。每項分為無、輕、中、重，分別計為0分、2分、4分、6分，分數越高癥狀越重;6）比較子宮體積、肌瘤體積變化并比較，以多普勒超聲為準。

1.8 療效判定標準 痊愈：臨床癥狀消失，子宮肌瘤消失;顯效：臨床癥狀改善明顯，子宮肌瘤體積減小超過50%。有效：臨床癥狀有所，子宮肌瘤體積減小25%～49%。無效：臨床癥狀未改善，甚至惡化，子宮肌瘤體積無變化甚至增加。臨床有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對研究數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后生殖激素水平比較 治療前，2組患者生殖激素指標比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療后，2組患者E2、P、FSH、LH較治療前均下降，差異均有統計學意義（均P<0.05），且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后炎癥介質比較 治療前，2組各細胞因子指標比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療后，2組患者TNF-2α、IL-6較治療前均顯著降低，IL-22較治療前顯著升高均P<0.05），且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者T淋巴細胞亞群、NK細胞構成比較治療前，2組患者T淋巴細胞亞群、NK細胞各項指標比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療后，2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞構成比例均顯著升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）;2組患者CD8+較治療前顯著降低，其觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后腸道菌群構成比較 治療前，2組患者各相關腸道菌群構成比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療后，2組患者腸桿菌、酵母樣真菌均顯著降低，腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌較治療前顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后中醫積分、肌瘤和子宮體積比較 治療前，2組患者中醫積分、肌瘤和子宮體積比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者中醫積分、子宮體積、肌瘤體積顯著下降（均P<0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床有效率是97.91%，與對照組臨床有效率72.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

中醫認為子宮肌瘤基本病機是經產不慎、六淫邪氣乘虛而入，七情內傷，飲食勞逸致使氣血不和，臟腑失調，損傷沖任，血、瘀、痰、濕互結，阻于胞宮，日久而成癥瘕，故在治療上要活血、消癥、清熱、利濕。因飲食結構調整，抗生素和免疫抑制劑使用，腸道菌群組成和數量發生改變。腸道菌群和心血管疾病、內分泌疾病、免疫系統和激素水平均緊密相關，子宮肌瘤維系依賴維生素D、維生素E和碘等微量元素，且腸道菌群會影響人體生理功能，對胃腸道食物發酵產生生物活性和通路，對微量元素有調節作用，而微量元素參與女性生殖激素分泌[7-8]。

大黃牡丹湯由大黃、牡丹皮、蒲黃、桃仁、冬瓜仁、延胡索、敗醬草等組成，具有活血消癥、清熱利濕調經之功。方中大黃逐瘀通經、涼血清熱瀉火，可通過緩瀉作用導瀉濕熱、火瘀下行，為君藥。以牡丹皮、桃仁、蒲黃為臣藥。牡丹皮辛苦開泄，有活血化瘀之功，且該藥善清熱涼血，協助君藥活血祛瘀通經，清熱活血[9]。桃仁活血調經、涼血止痛;蒲黃活血化瘀止痛，具有祛瘀生新、活血瘀祛的作用。以冬瓜仁、延胡索、敗醬草為佐使藥。冬瓜仁清肺化痰、利濕排膿，促使濕熱之邪從小便排出。延胡索活血化瘀止痛，敗醬草清熱解毒，其性開散，有破血行瘀、通經止痛功效，且協助大黃清熱解毒而祛瘀通經。故全方治療子宮肌瘤采用“下法”，全方辛行苦降，通調并用，促使瘀結、濕熱排出，從而活血、消癥、清熱、利濕，諸癥自愈[10]。蒲黃能改善微循環，抗氧自由基作用。

從現代藥理學來看，該方劑中大黃能促進腸蠕動，緩解病菌在腸道內淤積，降低血液和臟器內毒素水平，在治療過程中起到“釜底抽薪”作用。此外，大黃能調節機體免疫功能，維持微量元素處于正常范圍[11]。大黃能抑制菌體糖和糖代謝中氧化脫氫過程，抑制細菌和蛋白復制，排除腸道內毒素，且能降低毛細血管通透性，促進炎癥吸收[12]。牡丹皮中的丹皮酚具有鎮痛、止血、消炎、抗菌等多種藥理作用，可抑制腫瘤細胞增殖、誘導細胞分化和凋亡，抑制侵襲和轉移，對葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌有較強抗菌力，提高雙歧桿菌乳酸菌含量，增強機體全身和局部網狀內皮防御能力。桃仁抗血栓，能促進腸壁蠕動，促進排便，且有抗菌、鎮痛、抗炎消腫的作用。桃仁還能提高機體免疫功能，糾正CD4+/CD8+細胞比值，恢復免疫功能[13]。敗醬草能調節內分泌和促進血液循環作用。冬瓜仁能促進機體免疫功能，抑制蛋白酶活性[14]。

T淋巴細胞在人體免疫中具有特異性細胞免疫和調節作用，CD3+代表外周血總T淋巴細胞，代表總體細胞免疫水平，CD4+/CD8+代表免疫功能是否處于平衡，若失衡或倒置，則說明免疫功能低下、紊亂或處于免疫抑制狀態[15]。NK細胞可通過分泌細胞因子和趨化因子，從而激活機體獲得性免疫系統，活性降低則不能有效消除異形細胞，促使肌瘤細胞逃避免疫監視，誘發肌瘤。免疫功能可發現、識別、清除機體有害物質，維持內環境平穩[16]。治療后，腸道菌群趨向平穩，則會提高免疫功能，從而抑制肌瘤生長。

子宮肌瘤患者體內雌激素和孕激素受體均顯著高于正常人，且子宮肌瘤患者多為育齡期女性，性激素水平較高。E2、P、FSH、LH參與身體內微量元素和電解質合成，腸道菌群會導致維生素和碘、硒等微量元素吸收轉運發生轉變，從而影響子宮肌瘤演變[17]。IL-6刺激活化B細胞增殖，分泌抗體，能促進T細胞增殖，增強免疫監視作用，調節體液免疫反應，增強免疫應答。IL-22能增加T細胞和NK細胞活性，激活單核細胞，增強分泌和吞噬作用[18]。TNF-2α可增加平滑肌組織細胞損害病變程度，增加炎癥損傷效應。TNF-2α升高則抑制免疫，促使IL-22水平下降，促進肌瘤生長[19]。腸道菌群紊亂造成慢性炎癥，而慢性炎癥和子宮肌瘤緊密相關[20]。本研究結果顯示，大黃牡丹湯治療后腸桿菌、酵母樣真菌降低，腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌升高，可能是這些菌群會促進免疫因子釋放，提高免疫功能，從而進一步造成性激素水平下降，故提高療效。但本研究未對腸道菌群和生殖激素相關性進行對比，有待進一步探討。

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（2019-06-16收稿 責任編輯：張雄杰）

基金項目：國家自然科學基金項目（81860551）

作者簡介：張鳶（1969.04—），女，碩士，副主任醫師，研究方向：婦科產科，E-mail：13016231168@163.com

通信作者：吉貞料（1980.08—），女，碩士，主治醫師，研究方向：中醫婦科，E-mail：624578471@qq.com