益肺定喘湯聯合霧化吸入治療肺腎氣虛型COPD預后的機制研究

胡穎 郭潔 付偉

(1.寶石花長慶醫院，陜西 西安 710201；2.西電集團醫院，陜西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstnlctive pulmonary disease, COPD)是常見呼吸內科疾病，主要發病特點為持續性氣流受限且表現為進行性發展，發病與吸煙、有害氣體吸入或有害顆粒吸入刺激增強氣道慢性炎癥反應有關[1-2]。臨床尚無法具體闡明發病機制，故現代醫學無法根治COPD。最新治療指南指出[3]，加強患者穩定期的治療和管理，減輕現有癥狀，降低后期風險。但西醫治療停藥后極易反彈，且部分治療藥物有較大毒副反應。中醫治療辨證施治，標本兼治，累積了豐富的治療經驗，值得臨床借鑒和學習。COPD病變在肺，屬于本虛標實之癥[4]。本虛具體為肺臟、脾臟、腎臟虧虛，標實包含瘀血、痰濁、外邪、水飲等。本研究在治療上講求標本兼治，選用益肺定喘湯治療以益肺健脾、平喘、固表，對COPD的治療具有顯著療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選出2017年3月——2020年3月呼吸內科收入治療的96例COPD患者完成調研，采用非透明信封法將其分為治療組和對照組(n=48)；對照組男性29例，女性19例；年齡42～75歲，平均(62.71±8.55)歲；病程2～20年，平均(9.63±3.75)年。治療組男性27例，女性21例；年齡45～78歲，平均(63.59±9.07)歲；病程3～18年，平均(9.19±3.40)年。2組在上述男女發病占比、年齡、病程各項資料的比較上，統計學無顯著差異(p>0.05)，研究可比。

1.2診斷標準 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年版)[5]，結合臨床經驗制定診斷標準：①癥狀為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等；②查體可見桶狀胸，聽診呼吸延長、雙肺呼吸音減弱，心音遠，叩診肺部呈過清音；③伴吸煙，長期有害氣體或顆粒、粉塵接觸史以及反復呼吸道感染病史；④結合實驗室檢查，排除其他具體相同臨床癥狀的肺部疾病即可診斷為COPD。患者臨床癥狀氣短、咳嗽咳痰等癥狀減輕或穩定為穩定期。

1.3中醫診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》(2011版)[6]中對COPD肺腎氣虛證型的診斷要點制定標準：①全身乏力，氣短喘息，自汗，動則加重；②惡風，易感冒；③頭昏耳鳴，腰膝酸軟，面目虛浮；④小便頻數，夜尿頻多，咳則遺溺；⑤舌淡白，脈細弱或沉細。滿足①②其中1項，③④⑤其中2項即可診斷。

1.4納入標準 ①診斷符合上述標準，確診為COPD穩定期肺腎氣虛證型；②肺功能嚴重程度為輕～中度；③年滿18～80周歲，性別不限；④患者或監護人簽署相關知情同意書后參與本研究。

1.5排除標準 ①年齡、診斷、病程不符合上述標準者；②臨床診斷由腫瘤、結核、過敏等所致慢性咳嗽患者；③合并其他肺部疾病，如哮喘、支氣管炎、肺纖維化、肺癌等患者；④合并腦、心、肝腎系統嚴重疾病者；⑤精神異常、認知異常等無法配合測試者；⑥對本研究所用藥物過敏者。

2 方法

2.1對照組 患者入院后予以祛痰、平喘、抗感染常規對癥療法，按需予以噻托溴銨粉吸入劑(正大天晴藥業集團股份有限公司，批準文號：H20060454)霧化經口腔吸入治療，睡前用藥1次，18μg/次。4周為1個療程。

2.2治療組 西醫治療與對照組一致，同時聯合益肺定喘湯治療。組方為：黃芪、焦白術各30 g，人參(另煎)、蘇子、炙甘草各10 g，山萸肉、五味子、炙桑白皮、白果仁各15 g，蛤蚧(研磨成粉服用)5 g，炙麻黃6 g。上述藥物均由本院中藥房統一煎制，1劑水煎300 ml，1劑/d，分別于早晚溫服。4周為1個療程。

兩組患者均接受持續3個療程的治療，治療后評估療效。

3 觀察指標與統計學方法

3.1觀察指標 ①血清因子YKL-40水平、血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)采用熒光免疫分析法完成檢測；②肺功能：采用肺功能檢測儀診斷用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)以及FEV1占預計值百分比(FEV1%)。

4 結果

4.12組療效比較 見表1。治療前，2組患者各項指標水平無明顯差異；3個療程結束后，患者血清因子YKL-40水平明顯降低，血清炎癥指標水平下降，治療組恢復優于對照組。

表1 2組血清YKL-40及炎癥因子恢復比較

4.2肺功能恢復比較 治療前，2組肺功能比較無明顯差異；3個療程結束后，治療組肺功能各項指標恢復均優于對照組。見表2。

表2 2組肺功能恢復比較

4.3血清因子YKL-40與炎癥因子、肺功能的相關性 血清因子YKL-40與炎癥因子水平表現為正性相關，與肺功能表現為負性相關。見表3。

表3 血清因子YKL-40與炎癥因子、肺功能的相關性分析

5 討論

COPD是以氣道持續性氣流受限、進行性發展的肺部慢性疾病；發病風險因素分為機體個體因素和環境因素[7]。目前，現代臨床醫學尚無法完全闡明發病機制，但臨床認可度較高的機制包括炎癥反應機制、氧化應激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等[8]。COPD一旦發病無法根治，且病情表現為進行性發展，故穩定期治療以控制病情、緩解癥狀、減少急性發作次數、防止病情進展、降低死亡率等為主。COPD治療指南指出[5]，COPD穩定期治療分藥物治療和非藥物治療。噻托溴銨是臨床常用的長效抗毒蕈堿藥物，具有特異性，對在呼吸道中與M1、M3膽堿能受體發生競爭性抑制，以降低膽堿能神經張力，從而松弛氣道平滑肌，抑制氣道高反應性，修復氣道上皮細胞；是改善COPD患者癥狀的主要用藥，長期使用能預防并緩解氣流受限引起的臨床癥狀，有利于增強患者活動能力。

COPD以氣道慢性炎癥為主，中醫將其歸屬在“痰飲”“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇。中醫認為COPD的發病是內因、外因共同作用的結果；外因主要為六淫外邪侵襲，內因多為肺氣虧損。發病與肺臟、脾臟、腎臟關系密切，肺氣虛是該病發病、病情進展的內因[9]。肺為脾之子，肺虛日久，子盜母氣，脾臟運化失調，致脾肺兩虛；肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎互犯，致肺腎俱虛。COPD穩定期以虛為主，肺脾腎俱虛，治療上以益肺養陰為主，兼活血化瘀、止咳平喘；結合“急則治其標，緩則治其本”的原則，以達到治療目的。本研究針對COPD患者肺腎氣虛證采用益肺定喘湯治療，組方以黃芪為君，重用其補肺固表、益氣健脾之功[10]。人參補脾益肺，大補元氣；焦白術燥濕利水、補氣健脾；二者共為臣藥。蛤蚧可補肺氣益精血，滋補腎陽，平喘；山茱萸補腎固腎；五味子益腎斂肺、止咳平喘；紫蘇子搭配炙桑白皮理氣止咳，化痰平喘；白果仁斂肺平喘，固精；炙麻黃辛溫升散兼苦降之性，宣暢肺氣，降上逆之氣，恢復肺肅降之功，以平喘；共為佐藥[11]。炙甘草調和諸藥藥性，兼補脾肺之氣，化痰止咳，為使藥。全方共湊益肺定喘、固腎氣之功，對治療肺腎氣虛證型COPD有顯著療效。從表1、表2數據可得，治療組氣道炎癥控制效果、肺功能恢復顯著優于對照組，療效顯著(p<0.05)。

既往研究證實COPD的發病與氣道慢性炎癥密不可分，YKL-40是新發現的炎癥因子，可由正常和惡性腫瘤細胞分泌合成，其具有的生物功能尚未研究完善，可參與細胞增殖分化、組織重塑等，刺激血管生成，抗細胞凋亡。但大量的研究證實[12-14]其與COPD的炎癥發生關系密切。Dahlen等[15]研究也指出COPD患者血清和肺部YKL-40與發病有關。大量研究指出[16-18]，COPD患者YKL-40水平上升可能與肺泡巨噬細胞釋放促炎因子、促纖維因子，加重組織炎癥相關。動物實驗也指出[19]，YKL-40水平與COPD預后有顯著相關性，但仍需臨床驗證。以上研究為YKL-40作為COPD發病、病情進展以及預后獨立因素提供理論支持。本研究中表3數據也支持上述研究結果。COPD患者YKL-40水平與炎癥因子PCT、IL-6、IL-8具有正性相關，與肺功能表現為負性相關。表明YKL-40水平升高可能提示COPD患者病情加重，在后期臨床工作中可作為評估COPD病情可預測生物標志物。

綜上所述，益肺定喘湯治療肺腎氣虛證COPD有效控制炎癥，改善肺功能的機制可能與其降低血清YKL-40水平有關。但本研究樣本量小，且未能對健康人群進行比對，未對肺功能嚴重程度分級分級評定，結論具有一定局限。YKL-40在COPD病情預測的實際應用仍需深入研究證實。