承氣清胰湯輔助治療急性胰腺炎(腑實熱結型)患者的效果及其對炎癥因子和免疫功能指標的影響

王永勝 鄭五州

(鄭州市第六人民醫院，河南 鄭州 450000)

急性胰腺炎是由多種原因激活胰酶后，胰腺腺體自發性消化的“化學性”炎性反應，是臨床常見的急腹癥，若不及時予以合理的治療，可能誘發胰腺出血壞死，甚至感染，影響預后[1-2]。目前對于急性胰腺炎多采用保守治療，烏司他丁聯合生長抑素因能穩定溶酶體膜、清除自由基等作用成為治療該疾病的主要方案，但對機體炎癥水平改善效果較為緩慢[3]。在中醫理論中，胰腺炎屬“腹痛”“胰癉”等范疇，飲食不節、外邪侵體所致氣機運行不暢、脾胃運化失常，腑氣不通，故治療應以通里攻下、清熱利濕為主[4]。承氣清胰湯是由白芍、柴胡、黃芩、黃連等諸味中藥配伍而成，可滌蕩胃腸積滯，或許用于腑實熱結型急性胰腺炎患者中有效，基于此，本研究將探討承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者的效果及其對炎癥因子和免疫功能指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經患者及家屬同意且醫院倫理委員會批準將我院2017年9月至2019年9月期間115例腑實熱結型急性胰腺炎患者分組，按照隨機數字表法分為對照組(57例)和治療組(58例)。對照組女30例，男27例；年齡30～55歲，平均年齡(45.54±1.20)歲；發病至入院就診時間2～24h，平均(15.44±1.26)h；急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ)(12.36±1.36)分。治療組女28例，男30例；年齡31～56歲，平均年齡(46.61±1.28)歲；發病至入院就診時間3～26h，平均(16.25±1.21)h；APACHE-Ⅱ評分(12.41±1.39)分。上述資料兩組對比無統計學差異(p>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 參照《急性胰腺炎診治指南》[5]中關于急性胰腺炎的診斷標準且經實驗室檢查確診：①急性發作上腹部疼痛、持續時間長且部分放射至腰背部；②血清淀粉酶或脂肪酶水平超過正常范圍3倍。

1.2.2中醫診斷標準 參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》中腑實熱結證型的診斷標準[6]，以脘腹堅滿，痞脹疼痛拒按、大便燥結為主癥；日晡潮熱身，熱煩躁為次癥；舌紅苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數。

1.3納入標準 ①符合中西醫關于急性胰腺炎診斷標準，且為腑實熱結型；②均為急性起病；③發病至入院時間在48h以內者；④既往無急性胰腺炎發生病史；⑤年齡30～60歲；⑥APACHE-Ⅱ評分9～15分；⑦CT檢查嚴重程度分級為B、C級。

1.4排除標準 ①慢性胰腺炎急性發作者；②其他因素導致腸麻痹者；③繼發性胰腺炎者；④合并胃腸道功能障礙；⑤對本研究藥物過敏者。

1.5剔除、脫落標準 ①研究過程中出現病情急劇惡化者；②依從性差，不按要求服藥，無法判定療效者；③研究過程中患者自行退出。

本研究無剔除、脫落病例，最終115例患者數據計入研究統計學分析。

1.6方法 兩組患者均接受常規基礎治療：禁食、胃腸減壓，予以維持水電解質平衡、營養支持等治療。對照組予以烏司他丁聯合生長抑素治療：靜脈輸注5IU烏司他丁(廣東天普生化醫藥公司；國藥準字H19990132；2.5IU/支)+5%葡萄糖注射液250ml，生長抑素(瑞士雪蘭諾有限公司；批準文號：H20020125；3mg/支)3mg釋后以4mL/L持續靜脈泵入。每天一次，連續治療14天。

治療組在對照組基礎上增加承氣清胰湯治療。組方：白芍30 g，枳實20 g，厚樸20 g，赤芍15 g，延胡索、柴胡、芒硝、半夏、黃芩、黃連、生大黃(后下)、生甘草各10 g，干姜6 g。隨癥加減，熱盛者加30 g生石膏、金銀花，6 g竹葉；嘔吐甚者加代赭石30 g，旋覆花、竹茹各10 g；腹脹甚者加大腹皮15 g，木香6 g，以水濃煎300ml，分兩次口服，不能口服者經胃管注入，連續治療14天。

1.7觀察指標 ①治療效果：治療14天后從癥狀、體征、實驗室指標(血、尿淀粉酶)評價療效。②炎癥因子水平：治療前后抽取清晨靜脈血2ml采用自動生化分析儀(型號：深圳邁瑞 BS-480型)以酶聯免疫吸附法測量血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、內毒素。③免疫功能：治療前后抽取清晨靜脈血2ml采用放射免疫分析法CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.8療效評價標準 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[7]中疾病療效判定標準，其中癥狀、體征消失,血、尿淀粉酶恢復正常為顯效；癥狀、體征明顯好轉,血、尿淀粉酶改善為有效；癥狀、體征無好轉,血、尿淀粉酶為改善為無效。

2 結果

2.1治療效果 治療組治療效果優于對照組(p<0.05)，見表1。

表1 治療效果對比[n(%)]

2.2炎癥因子水平 治療組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6及內毒素水平較對照組低(p<0.05)，見表2。

表2 炎癥因子水平對比

2.3免疫功能 治療組治療后CD4+及CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低(p<0.05)，見表3。

表3 免疫功能對比

2.4不良反應對比 治療期間，治療組出現2例腹痛腹瀉，1例惡心嘔吐，發生率為5.17%；對照組出現2例腹痛腹瀉，2例惡心嘔吐，發生率為7.02%(χ2=0.171，p>0.05)。

3 討論

急性胰腺炎是以突發持續性上腹部疼痛、惡心嘔吐等臨床表現的急腹癥，由胰酶自身消化，炎性反應遞質“瀑布式”級聯反應，胰腺血液循環障礙等諸多因素所致[8]。西醫主要以抑制胰腺分泌，維持內環境穩定等治療，烏司他丁和生長抑素可抑制胰蛋白酶，穩定溶酶體膜成為治療該疾病的主要藥物，但對抑制炎性遞質釋放的作用較為緩慢，疾病進一步發展易導致腸道內細菌移位，破壞機體免疫功能[9-10]。近年來，中醫治療該疾病有不同的見解。中醫認為腑實熱結證之急性胰腺炎，多由飲食、情志等導致脾胃運化失常，臟腑氣機逆亂，熱蘊結中焦，升降失司，氣機不通，濕熱阻滯中焦，血熱搏結等。因此，根據“六腑以通為用”的理論，應以通里攻下、清熱利濕為治則。

承氣清胰湯中白芍為君，可養血止痛、酸甘解痙；柴胡、黃芩、黃連可調暢氣機，清熱燥濕；赤芍緩急并可去惡血；延胡索理氣活血為血中之氣藥；枳實、厚樸可蕩滌腸胃；干姜則通腹泄腸；生大黃、芒硝導滯下行、推陳出新；生甘草調和諸藥，全方配伍達疏肝理氣、活血化瘀、通里攻下之功效。現代藥理學中[11]，白芍有效成分白芍總苷可抑制炎性因子釋放，同時可雙向調節免疫功能，此外還兼具解痙的作用；柴胡、黃芩、黃連可見降低毛細血管通透性，抑制炎性反應遞質釋放；枳實、厚樸能松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集；全方可達清除腸道生物屏障，抑制炎性因子釋放，抑制腸道細菌異位的作用。

本研究中，治療組治療效果優于對照組，說明承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者效果顯著。承氣清胰湯中白芍酸甘解痙；黃芩清熱瀉火，柴胡主散少陽之邪，二者一清一散，升陽達表、疏肝利膽；枳實、厚樸蕩滌腸胃；芒硝、生大黃導滯下行；諸味藥通里攻下，促使腸內細菌和毒素排出體外，同時配合烏司他丁、生長抑素穩定溶酶體膜，抑制胰蛋白酶產生協同效應，以提高治療效果。另外，本研究中，兩組不良反應對比差異無統計學意義，說明承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者藥物不良反應較少，與羅新軍等[12]研究相符，支持本研究。

急性胰腺炎其發病機制尚未形成統一意見，但普遍認為其由各種原因激活體內胰腺酶水平，引起組織消化所致，隨著胰酶的激活，胰腺組織出現炎癥反應，大量炎性因子聚集導致胰腺微循環發生障礙，進而加重疾病[13]。TNF-α、hs-CRP、IL-6及內毒素是參與急性胰腺炎疾病進展的相關因子。本研究中，治療組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6及內毒素水平較對照組低，說明承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者可改善其炎癥水平。承氣清胰湯中柴胡、黃芩升舉陽氣，調暢氣機，其中柴胡有效成分柴胡皂苷可通過降低毛細血管通透性，抑制炎性遞質游走[14]；黃芩則參與花生四烯代謝過程，抑制炎性因子生成，同時減輕胰腺細胞自噬[15]；大黃攻積蕩陳抑制制胰腺分泌，保護腸道黏膜機械性屏障[16]，進而減少內毒素移位。

在急性胰腺炎患者中，免疫細胞隨著疾病發展會遷移至炎癥部位，借助趨化因子釋放促炎因子，加重炎性反應；同時急性胰腺炎患者多存在腸粘膜屏障功能損害，進而出現腸內細菌易位，導致機體免疫功能進一步減低，從而形成惡性循環[17]，為此，改善機體免疫功能具有重要意義。本研究中，治療組治療后CD4+及CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低，說明承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者可改善其免疫功能。承氣清胰湯中君藥白芍養血柔肝，具有雙向調節免疫功能的作用[18]；枳實、厚樸破氣消積，消積除滿可調節平滑肌收縮，保護腸道黏膜屏障[19]；柴胡放松痙攣的膽道括約肌張力，減少細菌移位，進而維持腸道內環境穩定，以改善機體免疫功能[20]。

綜上所述，承氣清胰湯輔助治療腑實熱結型急性胰腺炎患者可通過改善炎性水平，改善機體免疫功能，提高治療效果且不良反應較少。