超聲引導下平面內和平面外技術對頸靜脈穿刺置管術的效果研究

王雙燕 陳勇輝 蔣朝霞

（1.博羅縣人民醫院超聲醫學科，廣東惠州 516148；2.惠州市中心人民醫院超聲醫學科，廣東惠州 516001）

頸靜脈穿刺置管術為重癥監護室進行中心靜脈通道建立，以及血液透析置入臨時管的常用途徑，單純依靠解剖定位容易導致導管異位、穿刺點出血、送管不順等并發癥。超聲引導下頸靜脈穿刺置管有助于使1次穿刺成功率得到提高并能夠有效降低穿刺并發癥相關風險，安全性更高[1]。超聲引導下深靜脈穿刺包括平面外穿刺及平面內穿刺，其中，平面外穿刺技術即為橫軸掃描技術，即讓穿刺針及超聲探頭位于同一條線上進行穿刺；平面內穿刺技術為縱軸掃描技術，使穿刺針與超聲探頭保持垂直進行穿刺[2]。兩種穿刺技術在臨床上均有一定的應用價值，本次研究特就兩種穿刺技術的穿刺效果以及并發癥情況進行對比和分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機抽取2019年1月至2020年12 月博羅縣人民醫院收治的200例需要接受頸內靜脈穿刺置管術的患者作為研究對象，通過雙盲法隨機分成兩組，各100例。試驗組男性54例，女性46例；年齡31～87歲，平均年齡（53.45±3.07）歲；體質量 50～64 kg，平均體質量（56.45±4.79）kg。對照組男性52例，女性48例；年齡29～85歲，平均年齡（52.76±3.02）歲；體質量51～66 kg，平均體質量（57.01±4.75）kg。兩組患者基本臨床資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者神志及意識均正常；②患者存在下列適應證之一:術前存在嚴重創傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環功能衰竭等情況；行較大手術、手術復雜或時間長、預計術中有體液或血液丟失；手術本身可引起血流動力學的顯著改變；術中需施行血液稀釋或控制性降壓；在難以評估尿量情況下（如腎衰竭患者），需建立中心靜脈通道。排除標準：①有頸內靜脈置管史、氣管切開手術史、頸椎手術史者；②合并嚴重凝血功能障礙者；③對靜脈置管存在排異反應者；④穿刺部位存在感染；⑤患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內靜脈穿刺置管。患者及家屬在充分了解此次試驗和研究的基礎上自愿加入并簽署知情同意書。博羅縣人民醫院醫學倫理委員會審批并通過此次研究方案。

1.2 方法 對照組及試驗組均首先將患者體位調節為仰臥位，將一小枕墊于其肩下，使頭部略向左側偏斜，再對穿刺部位皮膚進行常規消毒、局部麻醉并實施穿刺。試驗組患者采取超聲引導下平面外頸靜脈穿刺置管方式：使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，在探頭上涂抹無菌耦合劑并進行掃描以獲取頸內靜脈橫截面圖像，確保靜脈位于顯示屏中央，以18號針頭在與超聲探頭相距0.25 cm的地方進行穿刺，于實時成像下對進針情況進行觀察，如可見暗紅血液則表明靜脈穿刺成功，將導絲置入并順導絲將導管置入（深度為12～15 cm），回抽順利后對導管進行固定。對照組患者采取超聲引導下平面內頸靜脈穿刺置管方式：使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，獲取頸內靜脈橫截面圖像后將靜脈置于圖像中央，旋轉探頭90°以發現縱向圖像，以16 號針在與超聲探頭相距0.5 cm的部位向頭側穿刺，若可見暗紅血液則表明穿刺成功，置入導管并進行固定。

1.3 觀察指標 ①統計并對比兩組患者穿刺成功率及穿刺時間；②對比兩組患者穿刺效果，評定標準如下：優：穿刺置管1次即成功且未發生穿刺置管相關并發癥；良：穿刺置管2次或者3次成功且未發生穿刺置管相關并發癥；差：連續3次穿刺置管失敗，需要對穿刺部位進行更換并出現相關并發癥。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%；③統計兩組患者穿刺相關并發癥，包括導管異位、穿刺點出血以及送管不順等。

1.4 統計學分析 以SPSS 23.0軟件進行數據分析，計數資料通過[例（%）]表示并進行χ2檢驗，計量資料通過（）表示并進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時間對比 兩組患者對比，試驗組穿刺成功率更高，穿刺時間更短，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時間對比[例（%）]（）

表1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時間對比[例（%）]（）

分組 例數 穿刺成功率（%） 穿刺時間（s）試驗組 100 95（95.00） 15.34±5.02對照組 100 82（82.00） 26.31±4.79 χ2/t值 8.303 -15.810 P值 0.004 0.000

2.2 兩組患者穿刺效果對比 試驗組穿刺優良率明顯更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺效果對比[例（%）]

2.3 兩組患者穿刺相關并發癥對比 兩組患者對比，試驗組穿刺相關并發癥發生率明顯更低，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺相關并發癥對比[例（%）]

3 討論

危重癥患者或者大量失血患者接受麻醉、搶救或者輸血時均需實施深靜脈穿刺置管，右頸內靜脈穿刺置管為臨床常用置管方式[3]。傳統置管方式采用盲探方式，存在較高的穿刺風險，穿刺失敗率較高且容易發生導管異位以及穿刺點出血、送管不順等并發癥，影響穿刺效果[4]。而由于肉眼下無法清晰觀察到部分患者的頸內靜脈，部分患者靜脈位于動脈內側或外側，辨別及區分難度較大。所以，置管人員即便經驗豐富，單憑體表標志進行中心靜脈置管也存在較高的失敗風險。

超聲引導技術使得穿刺置管成功率獲得了顯著的提高，同時也大大降低了動脈受損風險。超聲引導技術包括平面外穿刺及平面內穿刺，其中，平面外穿刺能夠對周圍組織解剖情況進行觀察，但是無法觀察針頭，因此，存在一定的定位難度；而平面內穿刺便于操作人員在穿刺過程中可觀察穿刺針，但是無法觀察周圍組織[5]。超聲引導下平面內穿刺為臨床常用穿刺技術，但是實際穿刺過程中存在以下缺點：若患者頸部粗短，縱向放置超聲探頭導致穿刺空間變小，使得穿刺難度增加；操作人員在操作探頭尋找縱向圖像時容易發生動脈誤穿；另外，因為此穿刺方式還需要在助手協助下通過超聲觀察血流信號，且操作人員需要對動靜脈進行辨別、區分，所以導致穿刺置管時間延長[6-7]。

此次研究中，兩組患者對比，試驗組穿刺成功率更高，穿刺時間更短，穿刺優良率明顯更高及并發癥發生率更低，組間對比差異均有統計學意義（P＜0.05）。通過對比可知，超聲引導下平面外頸靜脈穿刺置管能夠顯著提高穿刺成功率，縮短穿刺時間并可顯著減少穿刺相關并發癥，具有更高的應用價值。平面外穿刺同一圖像可同時顯示靜脈及動脈，辨識難度相對較低，而且頸內橫向放置探頭，穿刺空間明顯更大[8]。

綜上所述，與超聲引導下平面內頸靜脈穿刺置管相比，超聲引導下平面外頸靜脈穿刺置管具有更高的應用價值，值得臨床推廣。