手法復位結合彎角經皮椎體成形術與單純經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

張 寧 蔡 飛 李長紅 王 飛

1.陜西省榆林市第一醫院（延安大學第二附屬醫院）脊柱外科，陜西榆林 719000；2.陜西省榆林市第一醫院（延安大學第二附屬醫院）手足外科，陜西榆林 719000；3.延安大學附屬醫院脊柱外科，陜西延安 716000

經皮椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）眾多手術方式中的一種，可以立即消除疼痛、使傷椎能夠穩定，利用球囊撐開復位傷椎，使脊柱后凸畸形能夠得到糾正；但缺點是手術時間較長、術中使用C 臂透視次數較多、治療費用較高[1]。彎角經皮椎體成形術（PCVP）是對常規經皮椎體成形術（PVP）的改進，利用獨特彎角套管，單側穿刺即可獲得雙側穿刺的骨水泥彌散效果[2]，但其不能有效地使傷椎高度復位及后凸畸形矯正。骨折后使用手法復位在我國源遠流長，可有效地復位傷椎和矯正后凸畸形，但維持時間較短[3-5]。現在，很少有關手法復位結合PCVP 與單純PKP 治療OVCF 對比的研究。因此，本研究探討兩者的臨床效果，為臨床提供服務。具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集陜西省榆林市第一醫院（延安大學第二附屬醫院）脊柱外科2019 年1 月—2020 年1 月住院手術的單階段新鮮OVCF 患者97例。根據治療方式不同分為觀察組和對照組，其中觀察組47例使用手法復位與PCVP 結合治療，對照組50例采用單純PKP 治療。納入標準：①達到OVCF的診斷標準[6]；②脊柱骨折是壓縮程度＜50%的單階段新鮮骨折；③脊柱胸腰段（T11～L2）骨折；④單側入路手術方式。排除標準：①爆裂性骨折；②有脊髓壓迫癥狀；③伴有其他部位骨折損傷。兩組在性別、年齡、體重指數、骨折椎體部位、骨折至手術時間及伴有內科疾病比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

患者手術操作均由同一組手術醫生完成，患者均取俯臥位，局部麻醉。觀察組操作步驟主要分為手法復位和PCVP（寧波華科潤生物科技有限分司，生產批號SV120-190515）兩個部分。首先是手法復位步驟：一助手站于床頭端，雙手放于患者腋部固定；另一助手站于床尾端，雙手持續牽拉患者雙踝；術者雙手疊放用力于患椎棘突，以患椎為支點，用力應該穩定而持續，使傷椎高度在手法復位過程中逐漸得到恢復；保持原體位不變，直至骨水泥注入完成并完全凝固；其次是PCVP 步驟：透視下確認傷椎，選擇椎弓根投影區外側作為進針點；局部逐層浸潤麻醉至進針點骨膜，小心刺入直向穿刺針，C 臂透視下確認針尖位于患椎后緣前方3～5 mm；緩慢取出針芯，按照所提示的方向緩慢置入彎角導管及導針組成的彎角套管；使彎角套管約平行于傷椎體上下終板的方向緩慢進入傷椎對側，側位透視下約位于椎體前中1/3；將骨水泥倒入攪拌器內，調適骨水泥至拉絲期；取出導針，將骨水泥輸出口與彎角套管的骨水泥輸入口緊密連接；透視監測下，首先注射對側傷椎骨水泥，然后邊撤出彎角套管、邊注射骨水泥，使骨水泥呈弧形在傷椎內連續彌散分布于椎體兩側；先取出彎角套管，再取出直向穿刺針，保持原體位約5 min 不變；骨水泥完全凝固后，包扎術口。對照組行常規經椎弓根入路單側PKP，操作步驟不再贅述。兩組患者術后規范采用唑來膦酸鈉及鈣片抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

記下觀察兩組手術時間、術中C 臂透視次數、治療費、骨水泥使用量、骨水泥滲漏率、骨水泥在椎體分布情況，術前術后傷椎前緣高度（AVH）、后凸Cobb角、視覺模擬評分法（VAS）評分[7]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分[5]。AVH 由X 線側位片測量傷椎椎體前緣高度所得。后凸Cobb 角由X 線側位征測量傷椎上下位椎的上下終板夾角所得。VAS 評分由VAS 評分量表直接所得。ODI 評分是脊柱療效評價的“金標準”之一，其項目是：腰腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況，每項得分0～5 分，總分累加即為所測得分結果，得分高低與功能障礙成反比關系[8]。骨水泥分布情況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，依次為骨水泥分布彌散至傷椎對側椎體的范圍≥75%、50%～＜75%、25%～＜50%、＞25%[9]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組手術觀察指標情況的比較

觀察組手術使用時間、術中C 臂透視次數、治療費少于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。觀察組骨水泥用量大于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。觀察組骨水泥在椎體分布情況優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組骨水泥滲漏率情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術觀察指標情況的比較

2.2 兩組手術前后AVH、后凸Cobb 角比較

兩組術后AVH、后凸Cobb 角與術前比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；兩組間術前、術后比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后AVH、后凸Cobb 角比較（）

表3 兩組手術前后AVH、后凸Cobb 角比較（）

注：AVH：傷椎前緣高度

2.3 兩組手術前后VAS、ODI 評分比較

兩組術后VAS、ODI 評分均低手術前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；兩組間術前、術后比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后VAS、ODI 評分比較情況（分，）

表4 兩組手術前后VAS、ODI 評分比較情況（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數

2.4 兩組手術并發癥發生情況

兩組患者全部順利完成手術，術中無相關并發癥的發生。

3 討論

PKP 是經典的治療OVCF 手術方法，效果確切，同時利球囊擴張直接復位傷椎[10]。然而，PKP 存在操作繁瑣，術中C-臂透視次數多，手術時間長，治療費用昂貴等不足[1]。PCVP 是近年來新發展一種微創技術，核心部件是彎角套管，單側穿刺可使彎角套管置于傷椎對側區域，其使骨水泥能夠在傷椎對側有效地分布[11]。注射的方式是：一邊回撤彎角套管，一邊注射骨水泥，極大地降低骨水泥注射壓力和彌散阻力，降低了骨水泥滲漏風險，提升了手術安全性[12]。然而，盡管PCVP 具有諸多的優點，如單側穿刺雙側分布骨水泥，骨水泥低壓注射滲漏風險低等[13]；但是無確切的復位傷椎和矯正后凸畸形作用，無疑是其最大的遺憾。而復位傷椎可減少來自脊柱上方及后方的作用力效應，后凸畸形的矯正可使脊柱的正常生理形態得到恢復，減少術后遠期相關并發癥的發生。可是，怎樣改善PCVP在治療OVCF 中存在難以復位傷椎和矯正后凸畸形的弊端，是困擾每位骨科醫生的一個難點，也是微創骨科的一個熱點。

祖國醫典中很早就有關于手法復位的記載，如元代的“懸吊復位法”與“牽引按壓復位法”、明代的“凡腰骨損斷，令人覆眠，以手按損處三時久”方法和清代的“平樂正骨手法”已用于治療腰椎骨折[14]。借鑒前人的經驗，筆者團隊嘗試將手法復位與PCVP 相結合來治療OVCF，使其優勢互補。①傷椎復位后形成了復位空腔，使得彎角套管在傷椎體內前行的阻力有所降低，有利于彎角套管抵達對側椎體，同時也降低了穿破對側椎體邊緣的風險，提升了穿刺安全性。②傷椎椎體內的復位空腔，也為骨水泥的彌散分布提供了便利，可降低彌散壓力，有利于骨水泥更好地分布于椎體兩側，同時也降低了發生骨水泥滲漏風險[15]。③手法復位是在PCVP 操作開始前完成的，耗時僅3～5 min；且僅需2～3 次透視驗證即可。

到現在為止，臨床上很少報道關于手法復位結合PCVP 與單純PKP 治療OVCF 效果的比較。因此，本研究具有重要臨床意義。本研究結果顯示，觀察組患者均順利完成手術，術中無再次骨折及神經、血管損傷等并發癥出現，且觀察組骨水泥用量顯著大于對照組，觀察組骨水泥分布情況顯著優于對照組；而骨水泥滲漏率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。提示手法復位聯合PCVP 治療OVCF 不僅安全可行，在增加骨水泥用量、改善骨水泥在椎體雙側分布效果的同時，并未顯著增加骨水泥滲漏風險，這對OVCF的治療效果的提高具有重要意義。骨水泥滲漏情況時有發生，具有不可預見性，不僅影響治療效果，嚴重者可危及患者生命安全。預防骨水泥滲漏應當做到如下幾點：①應在實時透視下注射骨水泥，患者保持清醒狀態，注射過程中與患者保持交流，詢問患者感受；②骨水泥應選擇拉絲期、小劑量逐步注射，過稠則彌散差，過稀則易滲漏；③骨水泥注射完后先取出彎角套管，再拔出穿刺針，以防骨水泥沿著針道發生滲漏[16]；④骨水泥未完全凝固前應維持原體位不變，以防因體位改變而發生骨水泥滲漏。骨水泥的不均衡分布使得椎體的載荷作用點偏離椎體的幾何中心[17]；骨水泥的雙側均衡分布可平衡傷椎在側屈應力下的應力平衡，降低術后再骨折的風險[18]。PKP 為獲得雙側骨水泥分布，常需要較大的外展穿刺角，而受限于椎弓根的直徑及外展角，常出現球囊難以置入傷椎中線的情況，導致骨水泥偏側分布時有發生[19]。而PCVP 可直接于傷椎對側進行骨水泥注射，確保骨水泥雙側均衡分布[20]，這是PKP 難以企及的優點。

理論上PCVP 操作要求高，加之手法復位過程，其手術時間及術中透視次數應較多，但實際上手法復位用時及透視次數均較少，僅較PVP 多了彎角套管置入過程[21]；因此相較于PKP，其在手術時間及術中透視次數仍占有優勢。同時，結合本研究兩組AVH、后凸Cobb 角、VAS 評分、ODI 評分比較結果，提示采用手法復位結合PCVP 治療OVCF 可以獲得與單純PKP 相似且滿意的緩解疼痛、改善脊柱功能、復位傷椎及矯正后凸畸形效果，即手法復位結合PCVP 治療OVCF 具有滿意的有效性。

此外，手法復位結合PCVP 治療OVCF 亦有一些注意事項：①手法復位過程應與患者保持溝通，及時了解患者感受、耐受狀態，盡量避免因疼痛而改變體位，以防產生新的損傷[22]。②手法復位的力量應適中，持續且穩定，可重復應用，但切忌不可用力過猛，以防產生新的骨折損傷，前縱韌帶或椎間盤損傷等[23]。③手法復位以復位傷椎和矯正后凸畸形為目的，但不可一味地追求解剖復位，以防出現矯枉過正[24]。④復位滿意后需維持原體位不變直至手術結束，以防因體位改變而導致傷椎受周圍組織的回縮作用而降低復位效果。⑤穿刺時采用標準穿刺技術即可，穿刺點無需外移，穿刺外展角無需增大[25]。⑥彎角套管應按手柄上的提升箭頭水平置入，以防其發生偏移而穿破椎體壁緣或終板[26]。⑦彎角套管在椎體內的調整位置較為困難，再次置入過程中易損傷外層聚醚醚酮，因此應盡可能一次成功置入[27]。⑧取出彎角套管的最佳時間是在骨水泥未發生完全固化前[28]，防止其斷裂。

然而，本研究為回顧性研究，未對術后遠期進行隨訪研究，未來將對此進行研究。總之，手法復位結合PCVP 治療OVCF 彌補了常規PCVP 在恢復傷椎高度及改善后凸畸形方面的不足，達到與單純PKP 治療OVCF的相似效果；同時較PKP 節省手術時間、減少術中透視次數、節約治療費用。