基于健康管理師為主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)在腦卒中高危人群中的應(yīng)用效果

蘭 燕 樊建妮 朱樂(lè)湖

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西寶雞 721000

我國(guó)每年新增腦卒中患者250 萬(wàn)例，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。預(yù)防控制腦卒中的發(fā)生是打造“健康中國(guó)”的關(guān)鍵之一[2]，但依賴(lài)于腦卒中高危人群健康行為方式的養(yǎng)成。據(jù)調(diào)查，腦卒中高危人群健康行為水平偏低[3-4]。認(rèn)知行為治療通過(guò)糾正患者錯(cuò)誤觀念、規(guī)范適應(yīng)性行為，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成[5]。健康管理師是指從事健康與疾病監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康維持與促進(jìn)的專(zhuān)業(yè)人員[6]。本研究探討基于健康管理師為主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)在腦卒中高危人群中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年9 月至2020 年3 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院收治的腦卒中高危人群124 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[7]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞40 歲；③能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：需住院治療。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各62 例，剔除脫落患者，干預(yù)組納入58 例，對(duì)照組納入56 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

參照文獻(xiàn)[8-9]編制《腦卒中高危人群認(rèn)知行為干預(yù)手冊(cè)》，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，包括發(fā)放認(rèn)知行為干預(yù)手冊(cè)、集中或個(gè)體宣教等常規(guī)健康教育，觀察組給予基于健康管理師為主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)。

（1）組建認(rèn)知行為干預(yù)小組。包括主治醫(yī)師1 名、健康管理師2 名、專(zhuān)科護(hù)士6 名、同伴支持教育者6 名，組織培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)。

（2）認(rèn)知行為干預(yù)。①健康管理師主導(dǎo)化：健康管理師為腦卒中高危人群篩查、評(píng)估、認(rèn)知行為干預(yù)方案的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)整個(gè)方案的制訂、實(shí)施、量化管理，如對(duì)運(yùn)動(dòng)量≤1 h/d 人群制訂每周控制目標(biāo)。②認(rèn)知行為干預(yù)主題化：設(shè)計(jì)腦卒中防治知識(shí)（4 個(gè)主題）、健康行為（8 個(gè)主題），并將活動(dòng)主題與控制目標(biāo)相關(guān)聯(lián)。③認(rèn)知行為干預(yù)階段化：將12 個(gè)活動(dòng)主題分為知識(shí)教育（1～3 個(gè)月）、行為教育（4～6 個(gè)月）、認(rèn)知行為養(yǎng)成教育（7～12 個(gè)月）3 個(gè)階段，每個(gè)階段結(jié)合危險(xiǎn)因素適時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。④認(rèn)知行為干預(yù)方式多元化：包括集中宣教（≥3 次，60 min/次）、微信支持（組建微信群，將干預(yù)手冊(cè)、活動(dòng)主題等推送群中）、同伴支持（在健康管理師指導(dǎo)下，同伴教育者圍繞活動(dòng)主題開(kāi)展同伴教育活動(dòng)）、家屬支持（指導(dǎo)家屬承擔(dān)監(jiān)督和協(xié)助管理職能）。⑤隨訪管理評(píng)估動(dòng)態(tài)化：采用門(mén)診隨訪、微信隨訪（隨時(shí)咨詢(xún)）、電話隨訪（每2 周1 次）、家庭訪視（每2 個(gè)月1 次）進(jìn)行隨訪管理，通過(guò)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①腦卒中防治認(rèn)知水平。參照文獻(xiàn)[10-11]編制《腦卒中高危人群腦卒中防治知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》，包括危險(xiǎn)因素等4 個(gè)維度20 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～5 分，分值越高認(rèn)知水平越高。量表Cronbach’s α=0.912。②健康行為。采用健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（health promotion lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[12]測(cè)評(píng)，包括人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)等6 個(gè)維度52 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，分值越高提示健康促進(jìn)行為水平越高。量表Cronbach’s α=0.865。③控制效果。包括體重指數(shù)（body mass index，BMI），收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），血糖（glucose，Glu），三酰甘油（triacylglycerol，TG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后腦卒中防治認(rèn)知水平評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組防治認(rèn)知水平評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組腦卒中防治認(rèn)知水平評(píng)分高于同組干預(yù)前，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后腦卒中防治認(rèn)知水平評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后腦卒中防治認(rèn)知水平評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組健康行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組健康行為評(píng)分高于干預(yù)前（P ＜0.05），干預(yù)組人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、個(gè)人目標(biāo)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)控制效果比較

干預(yù)前，兩組BMI、SBP、DBP、Glu、TG 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，觀察組BMI、SBP、DBP、Glu、TG 低于干預(yù)前，對(duì)照組BMI、SBP、Glu、TG 低于干預(yù)前，干預(yù)組BMI、SBP、Glu 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)控制效果比較（）

表4 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)控制效果比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。BMI：體重指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Glu：血糖；TG：三酰甘油。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2018）指出，我國(guó)40 歲以上腦卒中患病人數(shù)為1242 萬(wàn)[13]。腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常等8 項(xiàng)，伴有其中任意3 項(xiàng)即為腦卒中高危人群[14-15]，如何通過(guò)行為干預(yù)消除危險(xiǎn)因素就成為臨床干預(yù)的焦點(diǎn)[16]。認(rèn)知干預(yù)能夠通過(guò)改變患者思維、信念來(lái)矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，行為療法主要幫助患者建立規(guī)范性適應(yīng)行為[17]。

“腦卒中健康管理師項(xiàng)目”是我國(guó)腦卒中防治策略中的重要一環(huán)。健康管理師集營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、健康教育專(zhuān)家等為一體，主要從事健康與疾病危險(xiǎn)性的評(píng)估、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康管理效果評(píng)估等。楊彩虹等[18]認(rèn)為，健康管理師參與管理模式有利于控制2 型糖尿病患者血糖水平；王麗群[19]報(bào)道，健康管理師參與式健康管理能夠提高腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)患者腦卒中預(yù)防知識(shí)。結(jié)果顯示，干預(yù)組腦卒中危險(xiǎn)因素、預(yù)防知識(shí)、早期病癥識(shí)別、突發(fā)事件處理評(píng)分顯高于對(duì)照組，所得結(jié)論也支持上述觀點(diǎn)。

本研究以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)了12 個(gè)認(rèn)知行為干預(yù)主題活動(dòng)，微信能突破時(shí)間與空間的限制，實(shí)現(xiàn)干預(yù)過(guò)程的無(wú)縫對(duì)接[20]。同伴支持教育能夠產(chǎn)生示范效應(yīng)，激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生積極模仿行為[21-23]。家屬支持可彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)人員無(wú)法實(shí)現(xiàn)的近距離監(jiān)督作用[24]。結(jié)果顯示，干預(yù)組人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、個(gè)人目標(biāo)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)分明顯高于對(duì)照組，袁東登等[25]將健康管理師管理模式應(yīng)用于2 型糖尿病患者也有類(lèi)似報(bào)道。隨著腦卒中高危人群腦卒中防治認(rèn)知水平的提高、健康行為方式的養(yǎng)成，血壓、血糖等指標(biāo)控制效果也必然提高。

綜上所述，基于健康管理師為主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)能夠提高腦卒中高危人群防控認(rèn)知水平，改善健康行為，增強(qiáng)血壓等控制效果。