維持性血液透析糖尿病腎病患者冠狀動脈鈣化的危險因素分析

邵麗娜 李 曄 樊 偉 宋 鍇

江蘇省宜興市人民醫院腎臟科，江蘇宜興 214200

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心血管發病率越來越高，且死亡率高，心因性死亡風險高[1]。MHD 在延長腎衰患者生存時間的同時，加劇了動脈粥樣硬化和鈣化進程，MHD 患者的冠心病發病率較普通人群高10 倍左右[2]，因此，如何識別高危心血管事件風險的MHD 患者至關重要。冠狀動脈鈣化積分（coronary artery calcification score，CACs）是動脈粥樣硬化的早期標志，是心血管疾病和心血管死亡的獨立危險因素[3]。已有研究證實MHD 患者冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）與機體電解質代謝紊亂、糖尿病病史、低白蛋白血癥等因素有關[4-6]，但目前尚無統一定論。因此開展本研究以探討MHD 糖尿病腎病患者冠狀動脈病變的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年1 月至12 月江蘇省宜興市人民醫院（以下簡稱“我院”）行MHD 的91 例糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18 周歲；②透析≥3 次/周、≥4 h/次；③透析齡≥6 個月；④一般情況及精神狀況平穩；⑤臨床資料完整；⑥患者同意入組。排除標準：①既往行甲狀旁腺切除術；②近1 個月內使用碳酸鑭、抗過敏藥物、加巴噴丁等可能影響瘙癢的藥物；③近1 個月內合并感染；④合并惡性腫瘤或慢性肝炎。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方案 透析機為Fresenius 4008s（德國費森有限公司），透析器為Fresenius 1.4 m2（德國費森有限公司），自體動靜脈內瘺、人造血管內瘺和頸內靜脈長期導管是透析通路，透析血流量為200～300 ml/min，透析液流量設定為500 ml/min。

1.2.2 臨床資料收集 患者臨床基本特征包括性別、年齡、透析齡、原發疾病、吸煙史、血壓、近1 個月內鈣劑（包括碳酸鈣、醋酸鈣）和活性維生素D 使用情況；同時根據患者情況進行視覺模擬評分量表（visual analogue scoring scale，VAS）計算瘙癢評分。

1.2.3 實驗室檢查 根據我院檢驗系統收集患者實驗室檢查指標，具體為血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、白細胞（white blood cells，WBC）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils/lymphocytes ratio，NLR）、超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）、鐵蛋白。血液透析前后分別采取患者靜脈血，測定血尿素氮，計算血液透析充分性（Kt/V）。文中所提血鈣均為校正鈣，校正鈣的計算公式：校正鈣（mmol/L）=實測鈣-0.02×[ALB（g/L）-40]。

1.2.4 CACs 及分組 收集患者冠狀動脈CT 血管造影，Agatston 法計算CACs[7]，并根據Rumberger 法[8]對CAC 程度進行分組：＜10 分為非CAC 組，＞10 分為CAC 組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；logistic 回歸模型法分析影響MHD 糖尿病腎病患者冠狀動脈鈣化的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的單因素分析

兩組年齡、透析齡、吸煙史、血鈣、iPTH、瘙癢評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的多因素分析

以CAC 為因變量，表1 中存在統計學差異（P ＜0.05）的指標作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示年齡＞60 歲、有吸煙史、iPTH＞302.71 pg/ml、瘙癢評分≥4 分是MHD 糖尿病腎病患者CAC 的危險因素（OR ＞1，P ＞0.05）。見表2。

表2 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的多因素分析

3 討論

研究證實，MHD 患者出現CAC 風險高，全球MHD患者的CAC 患病率為24%～93%，合并患病率為65%[9-10]。本研究中，91 例MHD 糖尿病腎病患者CAC患病率為69.23%，與既往研究報道相一致。

既往研究報道了多種MHD 患者CAC 的危險因素，如年齡等一般因素及尿毒癥相關的因素如透析齡及用藥情況等[11]。臨床上相關指標識別MHD 患者發生CAC 具有重要價值，如炎癥標志物及血清胎球蛋白A 等[12-15]。然而logistic 回歸分析顯示僅年齡、吸煙史、iPTH、瘙癢評分是MHD 糖尿病腎病患者CAC 的危險因素，而血磷與MHD 糖尿病腎病患者CAC 無關，分析原因可能與本研究納入患者治療過程中應用非含鈣磷結合劑，影響了機體內鈣磷含量。

本研究結果顯示，兩組炎癥指標WBC、NLR、hsCRP水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），雖然既往研究均顯示NLR 是血管及心臟瓣膜鈣化的危險因素[16-17]，但本研究未發現NLR 與CAC 之間的聯系，可能與樣本量過少有關。

本研究發現瘙癢評分與CAC 顯著相關，是其獨立危險因素之一，這是由于尿毒癥所致瘙癢與CAC 兩者之間有潛在共同的病理機制，如鈣磷代謝紊亂[18-21]。此外，CAC 的病理機制涉及輔助性T 細胞（TH）活化[22-23]，而皮膚瘙癢癥與TH 細胞活性釋放炎癥介質有關。基于上述結果，本研究首次提出MHD 瘙癢患者可能更易出現CAC，且CAC 可能進展更快。但本研究作為小樣本、單中心研究，納入樣本量較少，未進行長期隨訪，后期仍需開展深入研究，闡明更多問題。

綜上所述，本研究結果顯示MHD 糖尿病腎病患者CAC 患病率高，年齡、吸煙史、iPTH、瘙癢評分是MHD 糖尿病腎病患者發生CAC 的獨立危險因素。臨床醫師在治療過程中，應注意對高危患者的識別，早期干預，提高患者臨床預后，降低心血管發病率。