眼周少見類型基底細胞癌臨床病理學分析

侯文娜 陳 陽 趙志慧 路迎龍 寧 建

1.河北省唐山市眼科醫院病理科，河北唐山 063000；2.華北理工大學生命科學學院，河北唐山 063000；3.河北省唐山市眼科醫院眼表外科，河北唐山 063000

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是眼周最常見的惡性腫瘤[1-2]，其生物學行為因其病理學類型不同而有不同特點，鱗狀細胞BCC 和硬化型/多形性BCC 較色素性BCC 和結節型BCC 更具有侵襲性，由于其具有侵犯深部組織及增長快速的特點，如果不進行早期診斷，會造成轉移風險增加及預后不良，常見類型診斷并不困難，但少見類型和其他類型皮膚癌及部分良性毛囊腫瘤在大體及組織學形態上有相似，為避免誤、漏診可能導致的過度治療或治療不足的情況，本文將探討眼周少見類型BCC 的臨床及組織病理學特點、診斷及鑒別診斷、診療及預后，并復習相關文獻以期提高臨床與病理醫師對該類腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009 年1 月至2019 年6 月河北省唐山市眼科醫院（以下簡稱“我院”）116 例眼周BBC 患者的臨床和病理資料，其中男57 例，女59 例；年齡42～92 歲，中位年齡65 歲；腫物發生于左眼60 例（左眼上瞼13 例、左眼下瞼46 例、左眼內眥1 例），右眼56 例（右眼上瞼6 例、右眼下瞼48 例、右眼內眥2 例）。臨床表現為結節狀腫物，部分伴破潰，病程為2 個月～7 年。患者隨訪資料通過電話咨詢獲取。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

116 例手術標本均經10%甲醛溶液固定10 h，95%乙醇、無水乙醇至二甲苯脫水、浸蠟各1 h，石蠟包埋，4 μm 厚連續切片，行蘇木精-伊紅染色：石蠟切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脫蠟10 min，無水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，蘇木精染液染5 min，水洗1 min，1%鹽酸酒精分化數秒，水洗回藍10 min，伊紅染液（水溶性）30 s，稍洗，95%乙醇、無水乙醇脫水，二甲苯透明，封片，鏡檢。部分病例行免疫組織化學染色用于鑒別診斷：石蠟切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脫蠟10 min，無水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，EDTA 抗原修復液修復上氣30 s，至冷水泡，20 min，3%H2O2孵育10 min，PBS 沖洗3 min 重復3 次，滴加一抗，4℃孵育過夜，PBS 沖洗5 min 重復3 次，滴加辣根過氧化物酶標記的工作液（二抗），室溫孵育30 min，PBS 沖洗5 min 重復3 次，滴加DAB 顯色劑顯色，自來水充分沖洗后，蘇木精復染，1%鹽酸酒精分化，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片，鏡檢。光鏡下重點觀察少數類型BBC 的組織學特點。診斷標準參照《世界衛生組織（2018）皮膚腫瘤組織學分類》[3]標準。

2 結果

116 例眼周BBC 中可見典型腫瘤生長外觀，腫瘤直徑0.3～5.0 cm，呈堅硬結節狀，部分有皮損或潰瘍，部分有色素沉著，呈灰藍、灰黑色。結節型基底細胞癌64 例（55.2%），真皮內有多個大小不等、形狀不一的癌細胞團，團塊中央部細胞排列紊亂，周邊癌細胞呈柵欄狀排列，與周圍纖維間質出現空白帶。結節型伴浸潤性混合型BBC 18 例（15.5%），腫瘤部分區伴不規則浸潤性生長，周邊柵欄排列不明顯。鱗狀細胞BBC 17 例（14.7%），可伴有鱗狀細胞癌巢或角化珠。色素性BBC 11 例（9.5%），可見有大量色素位于癌細胞之間、黑色素細胞內和間質中吞噬黑色素的細胞內，間質可見黏液變性。硬化型BBC 6 例（5.1%），癌細胞常見為單層或雙層排列，呈條索狀，廣泛分布于大量纖維組織的間質中，見圖1～2。

圖1 腫瘤外觀

圖2 腫瘤病理類型

3 討論

BBC 好發于中老年人，結節型BCC 多見[4]，鱗狀細胞BCC、色素性BCC、硬化型/多形性BCC 少見[5-6]。腫物外觀形態多樣，早期缺乏典型的臨床表現，雖然臨床可以通過皮膚鏡、超聲檢查等[7-8]輔助診斷，但最終還應依靠病理結果診治。典型的結節型BCC 較易診斷，但BCC 向皮膚附屬器或鱗狀細胞分化時，常被誤診為瞼板腺癌、鱗狀細胞癌[9]，富含色素的BCC容易被誤診為色素痣、脂溢性角化病或惡性黑色素瘤[10]，因此，少見類型BBC 需要鑒別診斷：①瞼板腺癌?？梢娖ぶ偌毎只?，細胞異型性較大，免疫組化標記EMA、BerEp4、AR 和adipophilin 可輔助診斷[11]。②鱗狀細胞癌。不見癌團周圍柵欄狀排列及人工收縮裂隙，分化好者細胞較大，可見細胞間橋，可出現角化珠，但低分化者癌細胞呈梭形，免疫組化標記P63、P40、EMA、CK5/6、Ber-EP4 可輔助診斷。③惡性黑色素瘤?？梢娒黠@異型的黑素細胞彌漫增生、浸潤生長，免疫組化標記HMB45、Melan-A、S-100、Cyclin D1、P53、Ki67 可明確診斷[12]。④毛發上皮瘤。毛發上皮瘤與基底細胞癌組織學表現非常相似[13]，真皮內形成的由基底樣細胞構成的巢片狀及條索狀腫物，整體結構界限清，可呈花瓣樣，部分病例也可與表皮相連，尤其硬化性毛發上皮瘤[14]與硬化型/多形性BCC 鑒別會更加困難，有學者認為免疫組化標記CD10、CD15 有助于診斷[15]。在實際應用中，診斷應更看重其組織學結構是否具有對稱及伴鈣化的角質囊腫或有毛囊皮脂腺分化等特點，這些特點有助于毛發上皮瘤的診斷。⑤毛母細胞瘤。一般無顯著裂隙、核分裂及異型性，免疫標記CK7、Bcl-2、CD10、CD34、AR 的表達，比較有助于這兩種疾病的診斷[16-17]。有學者[18]提出乳頭狀間質小體是伴腫瘤上皮的卵圓形間質成分，出現這一特點則高度提示為良性、生毛性腫瘤。以上為眼周常見的腫瘤類型，同時一些不常見的基底樣毛囊錯構瘤、毛囊漏斗部腫瘤、Merkel 細胞癌、微囊性附屬器癌等也需注意鑒別。雖然免疫組化對疑難病例診斷會有所幫助，但并無一項指標是完全特異和敏感的，因此仍要結合臨床特點、組織學形態及辨證地分析免疫組化結果，最終得出正確的診斷。

關于本病的診療及預后，張婭等[19]認為病理類型是影響BBC 手術安全切緣的獨立因素，有學者[20]回顧性分析13 例頸面部鱗狀細胞BCC 患者資料，超過1/3 患者出現復發，1 例硬化型/多形性BCC7 個月后出現頜下區的轉移[21]，可以看出鱗狀細胞BCC 和硬化型/多形性BCC 更具有侵襲性，腫瘤復發和轉移的風險增加，需要更加復雜的手術方法治療。也有學者[22-23]認為腫瘤解剖位置及切除范圍的大小與復發顯著相關，對于大的、高風險的腫瘤或解剖位置敏感的腫瘤最好考慮應用復發率較低、預后較好的Mohs 顯微外科手術，對于直徑＜1 cm 界限清楚的面部色素型BBC 可采用窄緣切除手術方法[24]，眼周位置特殊，在治療方面雖然有多種方案[25]，我院一直采用的Mohs 顯微描記手術方法，即使有腫物過大、切緣陽性的病例，經電話隨訪，至今未復發。

綜上所述，通過對少數類型BBC 的臨床病理特點分析，可以提高臨床及病理醫師診斷的敏感度，及時對患者采取合理的治療方案，降低誤診及復發的概率。