新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓患病風(fēng)險的列線圖模型建立及驗(yàn)證

由淑萍 楊 菲 陶 寧 鄭彥玲 陳清杰 向 陽 樊瓊玲 詹懷峰

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)工程學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830011；5.烏魯木齊縣水西溝衛(wèi)生院體檢中心，新疆烏魯木齊 830000

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，其患病情況存在明顯地域和民族差異[1-2]。新疆地區(qū)高血壓患病率處于全國較高水平，而哈薩克族是新疆地區(qū)高血壓高發(fā)民族[3]。高血壓引發(fā)的腦梗死、冠心病等一系列心腦血管疾病，呈現(xiàn)日益增長趨勢，已嚴(yán)重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量，成為病死率較高、花費(fèi)巨大的疾病之一[4]。課題組前期對新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民進(jìn)行了長期大規(guī)模隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)哈薩克族牧民新發(fā)高血壓的發(fā)病率為11.75/100 人年[5]。因此，對新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民中的高血壓高危人群進(jìn)行評估、篩選以及合理干預(yù)尤為重要。列線圖是基于回歸模型對個體結(jié)局事件發(fā)生概率的可視化呈現(xiàn)[6-7]。本研究通過分析新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓患病危險因素，構(gòu)建新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓患病風(fēng)險的個體化預(yù)測列線圖。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016 年11 月至2018 年11 月，依據(jù)新疆地區(qū)地理狀況、牧區(qū)分布、哈薩克族人口分布及聚集情況及方案可行性的原則，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行，將新疆南山牧區(qū)（位于烏魯木齊縣）作為一級抽樣群體，根據(jù)烏魯木齊縣下轄三鎮(zhèn)三鄉(xiāng)中各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人口數(shù)占全烏魯木齊縣人口的比例，鎮(zhèn)分別各抽取7～8 個村，鄉(xiāng)分別各抽取3～4 個村作為二級抽樣群體；每個村選取不少于400 名哈薩克族牧民作為調(diào)查對象，共有5624 名進(jìn)行橫斷面調(diào)查，實(shí)際有效問卷5213 份，應(yīng)答率為92.6%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②烏魯木齊縣常住人口（連續(xù)居住≥6 個月）；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不全；②基線檢查時患高血壓或自述有高血壓或其他心腦血管疾病病史。截止至2018 年11 月，據(jù)最后1 次隨訪血壓，將研究對象分為血壓正常組和高血壓組，其中高血壓組1008 例，血壓正常組4205 名。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2014 0304-150）。

1.2 調(diào)查方法

體檢內(nèi)容包括體格檢查、血常規(guī)和生化檢測。體格檢查：身高、體重、血壓、腰圍、臀圍、頸圍等；血常規(guī)和生化檢測：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等；問卷調(diào)查：一般人口學(xué)特征、重要疾病患病史和生活習(xí)慣（吸煙、飲酒等情況）。

1.3 相關(guān)定義

奶茶過量：平均每天奶茶攝入量≥1000 ml[8]；血脂異常：符合TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L、HDL-C＜1.04 mmol/L、LDL-C≥3.64 mmol/L 或自述有血脂異常疾病史及正在服用降脂藥物其中1 項(xiàng)[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1 雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計量資料用中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸確定高血壓的影響因素；根據(jù)多因素回歸結(jié)果，采用R3.6.2 軟件建立列線圖（Nomogram）模型，通過C-index 繪制校準(zhǔn)圖和決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）來判斷模型的準(zhǔn)確率。采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1000 次，對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本調(diào)查的5213 名哈薩克族牧民年齡（44.94±13.79）歲，高血壓2 年患病率為19.33%。收縮壓（124.53±11.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（76.7±7.95）mmHg，脈壓差（47.91±9.62）mmHg，脈率（74.19±13.85）次/min。高血壓組年齡、脈率、腰臀比、頸圍、每天食鹽攝入量和脈壓差高于血壓正常組（P ＜0.05）。高血壓組有高血壓家族史、超重與肥胖、奶茶過量、血脂異常和糖尿病的比例高于血壓正常組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 高血壓患病的多因素分析

以高血壓發(fā)生與否作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）的變量作為自變量。采用Forward：LR 法進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、超重和肥胖、高血壓家族史、血脂異常、頸圍、脈率、脈壓差和每天食鹽攝入量過多是哈薩克族牧民患高血壓的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 高血壓患病的多因素logistic 回歸分析

2.3 預(yù)測高血壓風(fēng)險的列線圖模型的建立與驗(yàn)證

利用logistic 回歸篩選出的危險因素作為預(yù)測變量，結(jié)局變量為是否發(fā)展為高血壓，繪制列線圖。見圖1。該列線初始C-index 為0.769（95%CI：0.862～0.954），采用bootstrap 自抽樣法再次評價此列線圖模型，C-index 為0.722（95%CI：0.656～0.788）。校準(zhǔn)曲線（圖2）顯示出該列線圖模型與理想模型有較好的一致性。在列線圖預(yù)測模型基礎(chǔ)上，繪制高血壓的DCA 曲線。聯(lián)合年齡、高血壓家族史、脈率、頸圍、脈壓差、BMI、血脂異常、每天食鹽攝入量等納入復(fù)雜評價模型。結(jié)果顯示，若閾值概率為0.01～0.91，則復(fù)雜評價模型的凈獲益率均高于簡單評價模型。見圖3。

圖1 預(yù)測高血壓發(fā)病風(fēng)險的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測高血壓風(fēng)險內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

圖3 高血壓風(fēng)險列線圖簡單模型和復(fù)雜模型比較的DCA 曲線

3 討論

新疆哈薩克族為我國高血壓患病率最高的五個民族之一[10]。本研究中，新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓2 年累計患病率為19.33%。研究哈薩克牧民高血壓的危險因素，為牧民防控高血壓提供有效指導(dǎo)有重要意義。

在體檢人群中高血壓患病率隨年齡增長而升高，尤其是65 歲以上老年人[11]。與既往研究結(jié)果相似[12-13]，本研究中牧民每增加1 歲，高血壓風(fēng)險增加0.04 倍（P ＜0.05）。這可能與老年人血管順應(yīng)性及彈性降低等有關(guān)[14]。本研究中，血脂異常、超重和肥胖的牧民發(fā)生高血壓風(fēng)險明顯增加（P ＜0.05），這與既往研究結(jié)果一致[15-16]。頸圍與心血管病發(fā)病關(guān)系密切[17]。本研究中，頸圍為高血壓獨(dú)立危險因素（P ＜0.05）。BMI 的增加，伴隨血脂升高，血脂異常可通過增加動脈僵硬和降低動脈順應(yīng)性而促進(jìn)高血壓發(fā)生[18]。因此積極鍛煉，控制血脂、BMI 和頸圍對預(yù)防高血壓十分重要。每天食鹽攝入量過多亦可致哈薩克族牧民高血壓患病風(fēng)險增加（P ＜0.05）。大量鈉鹽攝入，會引起神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素致血壓升高[19]。本研究中哈薩克族牧民平均每天食鹽攝入量遠(yuǎn)高于我國高血壓防治指南及世界衛(wèi)生組織推薦水平[20-21]。雖然奶茶飲用過量等在本研究中并非危險因素（P ＞0.05），但從側(cè)面反映了牧民喜食腌制肉、奶茶，口味偏咸的生活習(xí)慣。

列線圖能將預(yù)測結(jié)果可視化、簡潔化[22]。越來越多研究者采用列線圖對疾病風(fēng)險、預(yù)后預(yù)測[23-25]。本研究最終建立的哈薩克族牧民高血壓列線圖，預(yù)測風(fēng)險的能力較好，模型一致性及獲益性較好，對哈薩克族牧民發(fā)生高血壓的個體化風(fēng)險有一定價值，可根據(jù)分析結(jié)果為哈薩克族牧民中高血壓高危人群制訂個性化防治方案。

綜上，哈薩克族牧民高血壓患病率較高，危險因素較多，建立的列線圖模型具有較高的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價值。