中藥注射劑不合理用藥評價及干預效果分析

徐艷榮，趙 群

（徐州醫科大學附屬第三醫院 江蘇 徐州 221003）

中醫藥的治療是我國的傳統醫療也是特色醫療，越來越引起重視。就連這次襲擊了全球的新冠肺炎，我國使用中醫藥的治療也取得了顯著成效。中藥注射劑是指中藥材經提取和純化后制成供注入體內的無菌制劑[1]。是傳統醫藥理論與現代生產工藝相結合的產物[2]。因其成分復雜，藥物的穩定性不確定，存在著一定的安全隱患，各種使用不當都會威脅到患者的用藥安全。按照《醫院處方點評管理規范》要求，我院藥劑科對部分使用中藥注射劑的住院醫囑點評，發現較多問題，研究并實施了一定的有效干預措施，取得了較滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過我院的THIS 系統，抽取2019 年1 月—6 月我院中藥注射劑（10 個品種）每種各30 份，共計300 份醫囑整理統計。依據《中國藥典》《中藥注射劑臨床應用指南》和藥品說明書等結合我院臨床實際情況，制定我院中藥注射劑合理用藥評價標準，分析其在功能主治、用法用量、聯合用藥等方面的用藥合理性。針對不合理用藥采取一系列有效干預措施，2 個月之后用同樣的方法再次抽取2019 年9 月—12 月份的醫囑300 份，依據同樣的標準再次點評，比較干預前后的臨床效果。

1.2 方法

1.2.1 完善點評機制，建立一整套管理體系，由分管院長任組長，藥劑科、醫務科等相關科室負責人及專家組成管理小組，定期進行醫囑點評。并及時將點評結果反饋給醫生，減少不合理用藥的發生。

1.2.2 重視培訓與宣教，藥劑科內部每周進行一次業務學習，內容從現有的每個品種開始，細化到每個藥品的成分、規格、功能主治、用法用量、不良反應、禁忌證、藥物之間的相互作用等。院里每月進行一次學術講座，針對各科醫生易出現的問題集中培訓。

1.2.3 積極參加院外的學術講座，學習其他醫院的先進理念與管理辦法，不斷改進，確保臨床用藥合理。

1.2.4 加強考核力度，針對點評結果，對問題嚴重的醫師先進行約談，由醫務科進行批評教育直至處罰。

1.2.5 充分發揮藥品說明書的作用，我們在2019 年7 月—8 月將病區藥房配發藥品的說明書收集起來，針對點評中較集中出現的問題重點標注，一方面通過臨床藥師在參加臨床查房和發放藥訓等宣傳手冊時發給各臨床科室醫生；另一方面病區藥房在每天配發各臨床科室藥品時，隨藥品、發藥單一起交給對接藥品的護士。因為她們接觸醫生和患者比我們更近，而且我院的THIS系統也是由護理審核住院醫囑，如果她們監督到位了，實際上大大增加了我們藥師的隊伍。

2.結果

2.1 中藥注射劑種類

選我院使用10 個品種的中藥注射劑，分別是：注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧、復方苦參、鴉膽子油乳、心脈隆、熱毒寧、醒腦靜、大株紅景天、紅花黃色素氯化鈉和丹紅注射液。

2.2 干預前后中藥注射劑不合理用藥變化

統計顯示，不合理用藥醫囑整體都有所下降，比率由干預前的73.6%下降到47.0%。其中“溶媒使用不合理”與“功能主治不合理”干預效果最明顯，分別由干預前的43.3%和9.3%降到干預后的25.0%和5.7%。干預前后的不合理率有顯著差異（χ2=44.570，P=0.000）。見表1。

表1 干預前后中藥注射劑不合理用藥情況

2.3 溶媒使用不合理

我院中藥注射劑不合理用藥中最突出的現象是溶媒使用不合理，占43.3%。通過有效的干預后降到25.0%，降幅最大。其中最多的大株紅景天注射液和注射用丹參多酚酸鹽，都由7.3%降至4.3%和4.0%。由于紅花黃色素氯化鈉注射液不需要溶媒，所以沒有出現，見表2。

表2 中藥注射劑溶媒使用不合理情況

3.討論

3.1.1 溶媒使用不合理在我院分為三種情況 一種是規定溶媒只能選用葡萄糖注射液，如舒血寧和大株紅景天注射液只能用5%葡萄糖注射液做溶媒；丹紅注射液選用5%葡萄糖注射液，但伴有糖尿病等特殊情況時可改用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。而這些藥物在我院出現了較多的用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，可能是患者伴有糖尿病等特殊情況，臨床醫師們改用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。但是這些藥物偏酸性，宜用葡萄糖注射液稀釋。另一種是要求溶媒只能選用氯化鈉注射液，如復方苦參、鴉膽子油乳注射液只可用氯化鈉注射液做溶媒，這些藥物主要成分在酸性條件下易沉淀、結晶形成微粒。使用5%葡萄糖注射液做溶媒是不合理用藥。還有一種情況就是溶媒量使用過少，如心脈隆、注射用丹參多酚酸鹽等使用的溶媒量少一半以上。藥物濃度過高，藥液中的不溶性微粒和內毒素等都會增多，增加不良反應的風險[3]，以上三種情況有可能藥液產生較大微粒，引起血管栓塞，如果微粒聚集成團，就會形成肉芽腫等，導致肺張力過度致呼吸衰竭[4]，危及生命。所以，中藥注射液選擇合理的溶媒非常關鍵，臨床使用時要嚴密謹慎。

3.1.2 用藥療程不合理 我院最常見的是治療療程不規范，干預前占14.7%干預后占12.0%。中藥注射劑的使用普遍是從入院到出院。例如心脈隆注射液規定5 d為一療程；大株紅景天注射液10 d 為一療程；注射用丹參多酚酸鹽15 d 為一療程，而醫囑中有的是只用幾天不夠一療程，達不到藥物的治療效果；有的是超過一療程，這樣容易造成藥物的蓄積中毒。

3.1.3 功能主治不合理 目前中藥注射劑使用廣泛甚至出現濫用，此次調查中功能主治不合理占9.8%。中藥注射劑是中藥，應該辯證用藥，不能僅根據西醫診斷選用中藥注射劑。我院中藥注射劑基本上由西醫師使用，他們對中醫癥候的理解和中藥使用指征的掌握確實存在著一定的局限性。

3.1.4 聯合用藥不合理 我院出現的主要是同時使用兩種活血化瘀類的中藥注射劑，比如：大株紅景天與紅花黃色素氯化鈉注射液聯用；丹紅與注射用丹參多酚酸鹽聯用等。這樣重復用藥造成藥效疊加，增加出血的風險。

3.1.5 用藥劑量不合理 復方苦參注射液規定一次20 mL,醫囑中有的一次使用30 mL；大株紅景天注射液規定一次10 mL，醫囑中有的一次使用20 mL 等。這種超劑量使用會導致滴注體內的藥物血藥濃度過高，超出治療窗濃度范圍可引起毒性反應[5]。特別是對老年或肝腎功能減退等特殊患者，更要嚴格按照規定用藥。

綜上所述，這次研究暴露出我院中藥注射劑較多的不合理用藥現象。通過有效干預下降了27.6%，取得了較滿意效果。但干預后還有47.0%的不合理用藥比率，值得重視。這是一個長期的過程，我們藥師首先要加強自身的業務學習，盡可能地把工作做到前面，從源頭控制不合理用藥的發生。臨床醫師也要不斷學習，嚴格按照藥品規定規范用藥、謹慎用藥、合理用藥。