高原地區脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床療效分析

魏振強，扎西平措

（1 上海市松江區泗涇醫院 上海 201601）

（2 定日縣人民醫院 西藏 定日 858200）

在現代工業生產、交通運輸及日常生活中因外傷導致下肢皮膚軟組織缺損常有發生，嚴重者還會伴有肌腱、神經損傷，骨外露，創口易感染難以愈合，臨床治療比較困難。創口內如血管、神經、骨及肌腱等重要組織外露，單純植皮不能恢復上述重要解剖結構的功能。隨著我國醫療技術的不斷發展，脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣術被廣泛應用在下肢皮膚軟組織缺損患者的治療中，且取得較好的治療效果。脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復創面具有：手術操作簡單，血運可靠，皮瓣成活率高，不損傷主要血管、神經，方法易于掌握，術后皮瓣美觀，患肢功能良好等特點。本研究將應用效果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—11 月定日縣人民醫院收治的6 例均系高原地區外傷所致下肢皮膚軟組織缺損患者，其中肌腱外露2 例，骨外露4 例，6 例患者均于清創后行脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣手術治療。術后給予活血、抗凝、解痙等治療皮瓣均成活。

1.2 方法

患者麻醉后平臥于手術臺上，患肢置止血帶，創面仔細清創，根據創面情況設計脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣。經研究發現脛后動脈在小腿上、中、下段均發出肌間隙皮動脈，發出高度距內踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，以脛后動脈所發出肌間隙皮動脈為旋轉點，軸線為：脛骨內髁至內踝連線，以軸線為中心上下界分別為膝關節至踝關節，前后界分別為脛骨前緣至小腿后側中線。以美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，皮瓣大小較創面大約10%，沿皮瓣設計路線先切開皮瓣后側緣依次切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，在腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內找到脛后動脈穿支，根據脛后動脈穿支的位置可對切取皮瓣的位置做適當調整，將大隱靜脈和隱神經切斷，包含于皮瓣內，在深筋膜深層切取皮瓣，將皮瓣與其所帶深筋膜縫合數針，再切開皮瓣前緣，在深筋膜下間隙由近向遠掀起皮瓣，皮瓣蒂部寬不少于3 cm。在皮瓣蒂部找到大隱靜脈并給以結扎，阻斷靜脈血的倒灌，以減輕術后皮瓣臃腫，采用開放隧道翻轉皮瓣覆蓋創面，皮瓣供區間斷縫合，皮瓣下方放置引流皮片數個以引流防止皮瓣下方淤血，如皮瓣供區創面足夠大無法直接縫合，于同側大腿外側切取適量皮片，修整皮片縫合于皮瓣供區，留置長線打包加壓包扎或VSD 覆蓋負壓吸引。術后患肢給以石膏托固定，使皮瓣蒂部松弛，以防止皮瓣蒂部過于牽拉引起血管痙攣，導致皮瓣缺血壞死。如患者患肢無骨折及肌腱損傷，患者術后即可馬上恢復功能鍛煉。術后7 ～10 d可去除植皮加壓包或VSD 觀察植皮皮片成活情況，術后2 ～3 周拆除縫線，去除石膏托。

2.結果

本組6 例下肢皮膚軟組織缺損患者，均于清創后行脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復術。其中1 例患者術后出現皮瓣血管危象，經拆除部分縫線、抗凝、活血、解痙對癥治療后皮瓣均成活，術后經隨訪皮瓣顏色與周圍皮膚顏色無顯著差異，皮瓣不臃腫，耐熱、耐寒、耐壓、耐磨，功能恢復滿意。

3.討論

在現代工業生產、交通運輸及日常生活中因外傷導致下肢皮膚軟組織缺損的情況常有發生，甚至嚴重者還會伴有肌腱、神經損傷，骨外露，創口易感染難以愈合，臨床治療比較困難。脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復此類缺損不失為一種有效的手術治療方法。

經研究發現脛后動脈在小腿上、中、下段均發出肌間隙皮動脈，發出高度距內踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，該類皮瓣以脛后動脈穿支及隱神經營養血管為供血基礎，通過脛后動脈與脛后動脈穿支血管的吻合支逆向供血。該院位于4 330 m 高原地區，晝夜溫差大，大氣壓59.4 Kpa，含氧量14%左右，空氣干燥濕度小，手術中、術后環境溫度均低于平原地區，為防止因環境溫度過低引起血管痙攣導致影響皮瓣血運的發生，術中采取空調來輔助環境溫度的提高，術后局部應用烤燈加溫，以局部活血同時減少血管痙攣的發生。手術中靜滴低分子右旋糖酐，以降低血液黏稠度，增加血管壁負電荷，減少血小板與紅細胞的吸附性，改善流速預防和減少血栓的形成；術后給予抗感染、抗凝、活血、補液、解痙及持續低流量吸氧治療，以補充血容量，降低血液黏稠度，增加血液流速，增加氧流量，減少血小板的凝集和血栓的形成。

該皮瓣的優點：（1）皮瓣可切取范圍大，最大切取面積可為12×15 cm，可以滿足小腿下1/3、踝部及足部大部分軟組織缺損的修復。（2）皮瓣所帶穿支血管恒定，變異性小，皮瓣血運可靠，成活率高。（3）皮瓣帶蒂轉移，手術難度小，容易開展，不需要二次手術斷蒂。（4）手術不犧牲脛后動脈主干及主要神經，符合“組織移植受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。（5）在同一肢體一次完成消毒、鋪單，符合就近原則。（6）手術操作簡單，不需要顯微外科技術吻合血管（如圖1 所示）。

圖1 病例資料

缺點：（1）皮瓣切取后供、受區易形成線狀疤痕。（2）隱神經切取后，可造成小腿內側和足內側局部感覺缺失。（3）犧牲下肢一條主要靜脈。（4）供區隱神經殘端有可能會形成殘端神經瘤。

注意事項：（1）在切取皮瓣時，要先切開皮瓣的一側緣，在腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內找到脛后動脈穿支，根據脛后動脈穿支的位置可對切取皮瓣的位置做適當修整。（2）術中皮瓣蒂部寬3 cm 以上，一方面可以增加皮瓣血運，另一方面利于皮瓣靜脈回流。（3）開放隧道轉移皮瓣。（4）術后患肢穩妥固定，包扎時皮瓣蒂部注意張力適中，避免加壓包扎影響皮瓣血運。

綜上所述，對于高原地區下肢軟組織缺損患者，脛后動脈穿支聯合隱神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復此類缺損不失為一種有效的手術治療方法。該手術操作難度小，皮瓣血運可靠，術后易成活，外形美觀，而且修復的皮瓣耐熱、耐壓、耐磨、耐寒，可以獲得較滿意手術效果，且術后并發癥少，適應于高原地區醫院開展應用。