玻璃體切除硅油填充術后患者面向下體位依從性的調查研究

潘丹，蔣敏鋒，謝田華，楊鐳

(無錫市人民醫院眼科，江蘇 無錫 214023)

隨著顯微手術器械的改進和手術技術的提高，玻璃體切除硅油填充術已經成為眼科拯救患者視力不可缺少的重要手術之一[1]。硅油填充的患者術后1個月內需每日保持面向下體位(facedown positioning，FDP)16 h以上，以后根據視網膜恢復情況逐漸縮短時間，直至硅油取出[2]。其體位要求的目的主要是使注入的硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用硅油浮力頂壓視網膜，維持玻璃體腔壓力，達到視網膜復位[3]。但臨床上部分患者因FDP會引發身體及眼部的不適癥狀，會導致患者依從性明顯更差，無法長時間保持FDP[4-5]。本研究旨在分析在給予相同的維持FDP指導后影響患者依從性的因素，為采取精準護理措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采取隨機抽樣法選取2018年1月至2019年12月江蘇省無錫市人民醫院眼科收治的行玻璃體切除聯合眼內硅油填充術患者。納入標準：診斷明確的復雜視網膜脫離PVR C級以上需進行玻璃體切除聯合眼內硅油填充術者；有自主行為能力者；均簽署知情同意書。排除標準：有嚴重的認知障礙、精神異常者、聾啞等不能完成測評以及不能配合測評者；眼部疾病合并其他疾病，如頸椎病、肺氣腫者；拒絕合作者。本研究共納入100例患者進行調查，其中男54例，女46例，年齡33～71歲，男性年齡(51.5±11.2)歲，女性年齡(50.3±10.9)歲；小學及以下學歷37名，初中學歷35名，高中及以上學歷28名，納入患者在文化程度方面比較，差異無統計學意義(P=0.512)。

1.2 調查工具

應用自行設計的FDP問卷調查表，表格內容是科室主任、眼底病組醫生、護士長及眼科專科護士進行頭腦風暴后得出，參與人員均在本專業工作滿5年，中級或高級職稱。具體包括：1)患者一般情況資料，包括性別、年齡、文化程度、費用來源、家庭支持系統情況、對配合治療的重視程度等。2)針對FDP可能發生的反應(如眼瞼水腫、眼球下墜感、肢體麻木、肩頸部不適、呼吸不暢、胸悶、胸部疼痛、肘關節疼痛、腰酸背痛、睡眠不佳等[6-7])設置問題。根據患者自覺不適對依從性的影響程度，設置不影響依從性為0分，影響依從性為1分。其中，以影響依從性為主要評價指標，所占例數比例高的為主要影響因素。3)針對患者依從性的調查。護士記錄患者是否保持FDP，如有則記錄為1分，如未保持FDP則記錄為0分，共記錄12次，12分為依從性好，9～11分的患者為依從性較好，<9分為依從性差的患者。

1.3 調查方法

對科室護士進行統一培訓，由同一名護士向患者說明調查目的及注意事項，征得患者同意。在術后第1天、術后第3天、術后第5天分別向患者發出問卷調查，如實填寫后收回。本研究共發出100份，回收有效問卷為100份，每份問卷分3 d完成，有效回收率100%。

患者手術回室后，護士每次巡視時查看患者是否在FDP中，患者不在FDP中時，護士指導患者恢復FDP，直至出院。為了量化FDP的依從性，筆者研究團隊對每個患者每天4次的體位進行評分，分別在大約10:00，14:00，22:00和02:00，首次記錄為手術回室后最靠近記錄時間點開始，記錄滿12次為止。巡視時，如患者在FDP中，護士記錄1分；經護士提醒能恢復FDP，仍記錄0分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，采用t檢驗、單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者性別、家庭支持系統及自我重視程度與FDP評分

FDP評分為12的患者共24例，其中男4例(16.7%)，女20例(83.3%)，而FDP評分<9的12例患者均為男性；對自身疾病重視度高的患者共24例，均為評分12，而FDP評分<9的12例患者均是對自身疾病不重視的患者(表1)。

表1 患者性別、家庭支持系統及自我重視程度與FDP評分Table 1 Scores of patients’ gender,family support system,self-importance,and FDP

2.2 患者術后不同時段FDP可能發生的反應與FDP評分

在術后第1天，對患者依從性影響最大的癥狀依次是呼吸不暢(84%)、睡眠變差(78%)、肩頸部不適(10%)；術后第3天，呼吸不暢(66%)及睡眠情況(39%)仍是影響患者依從性的主要因素，同時新增了腰酸背痛(50%)；術后第5天，腰酸背痛(87%)依舊影響著患者依從性，且有上升趨勢，同時肢體麻木(70%)、肘關節疼痛(10%)、肩頸部不適(18%)及睡眠情況(30%)也成為影響患者依從性的主要原因(表2～4)。

表2 患者術后第1天FDP可能發生的反應與FDP評分Table 2 Possible reactions to FDP and FDP scores on the first day after operation

表3 患者術后第3天FDP可能發生的反應與FDP評分(例)Table 3 Possible reactions to FDP and FDP scores on the third day after operation (cases)

表4 患者術后第5天FDP可能發生的反應與FDP評分Table 4 Possible reactions to FDP and FDP scores on the 5th day after operation

3 討論

硅油作為眼內填充物治療視網膜脫離已相當普及，由于硅油比重為0.96～0.98，比水輕，為了使硅油能更好地頂壓及封閉視網膜裂，術后患者必須保持FDP。這種長期的、嚴格的特殊體位給患者帶來了諸多不適感，并導致患者的依從性下降，難以堅持，影響治療效果[8]。筆者所在科室對需保持FDP的患者已進行精細化護理，在一定程度上有效提高了患者的舒適度以及依從性[9]。本研究提示：應將體位的適應性訓練作為術前宣教的常規內容，讓患者在術前即真實的體驗FDP，這樣不僅能在心理上接受，身體也能更快適應。隨后由于長時間體位受限引起的腰酸背痛、肘關節疼痛、肩頸部不適及睡眠情況逐漸突顯，肢體麻木首次成為了影響患者依從性的主要原因之一。因此，在實際護理過程中，根據患者病情的不同時段，有針對性地觀察處理，幫助患者盡可能舒適地渡過，有利于提高患者在維持FDP方面的依從性。本研究中，患者性別、對疾病的重視程度與FDP的依從性有顯著差異。因此，在已給予相同指導的情況下，男性以及對自身疾病不重視的患者是無法遵守FDP的高危人群，在臨床工作中是需要護士關注的人群，而如何提高患者對疾病的重視程度是后續研究可以探討的具體內容。

患者術后的睡眠情況始終影響其對FDP的依從性，患者擔心入睡后會無意識改變體位而不敢深睡，導致睡眠質量不佳，引起心情煩躁，從心里開始抵觸特殊體位，進而導致依從性下降。醫護人員需全程關心、觀察患者睡眠情況，及時干預，在患者夜間睡眠時，可提供一些有效措施以提高依從性，例如將一個網球固定在睡衣的背面[10]，或者使用玻璃體切除術后頭部姿態監測提示裝置[11]以防止患者仰臥位，也可以將滴有薰衣草精油的棉球放入患者的枕頭或者“U”形枕中[12]，盡可能幫助患者解決睡眠不佳的問題。

家庭照顧者在患者住院期間發揮的作用是不可忽視的。近年來有相關研究[13]指出：患者及其家屬積極參與到疾病管理中對提高疾病的治療效果具有積極的作用。但在本研究中家庭支持系統與FDP的依從性差異無統計學意義。主要原因是大多數照顧者其實普遍缺乏對疾病的了解[14]，無法有效幫助、督促患者。因此，護士也需向家庭照顧者提供專業的照護指導，提高家庭支持質量。但本次研究未對患者家庭照顧者進行詳細分析，家庭照顧者學歷、年齡、照護時長等也可能對其照護患者的質量有不同的影響，建議在將來對照顧者進行分析，從而為個體化的干預措施提供更好的理論依據。

綜上所述，本調查結果提示玻璃體切除硅油填充術后患者FDP依從性受性別、對疾病的自我重視程度、FDP引起的不適癥狀等因素的影響。這些高危因素使患者的依從性下降，從而影響預后。臨床護理人員應當警惕這些高危因素，及時給予針對性的宣教和指導，改善不適癥狀，提高其依從性，以利于患者康復。本研究中所有病例為本院眼科住院的患者，為單中心研究，存在一定的局限性，研究結果尚有待多中心、大規模的進一步研究證實。