49例新生兒接受胸腔鏡下先天性膈疝修補術的手術配合方法及效果

舒麗麗，錢慧玲，李佳敏，李詠蘭

（廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510000）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指由膈肌先天性發育不良或發育缺陷所導致的畸形，表現為腹腔臟器經由膈肌的缺損處進入胸腔。有報道稱，CDH在新生兒中的發病率為1/3000～1/2000，此病患兒約占出生缺陷患兒總數的8%，其病死率高達40%～ 60%[1-2]。采用胸腔鏡下CDH修補術治療此病能清晰地暴露術野，具有療效確切、損傷小、患兒術后恢復快等優點。近年來，該手術已成為臨床上治療CDH的首選術式[3-6]。新生兒的中樞性及周圍性體溫調節功能不健全，在圍手術期易受到外界因素的影響而發生低體溫或新生兒硬腫癥。另外，新生兒的皮膚角質層較薄，皮膚的屏障功能較弱，術中易發生壓力性損傷。因此，臨床上在對新生兒進行胸腔鏡下CDH修補術時應注意為其保暖，并正確地為其擺放體位，以保障手術的順利實施，降低其并發癥的發生率。本文主要是探討對接受胸腔鏡下CDH修補術的49例新生兒進行術中護理和手術配合的方法及效果，旨在為建立該病的標準化手術室護理配合流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2020年12月期間在廣州市婦女兒童醫療中心進行胸腔鏡下CDH修補術的49例新生兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合CDH的診斷標準；具有進行胸腔鏡下CDH修補術的指征（包括體重＞2.0 kg、肝臟未疝入胸腔、無腸梗阻、無肺動脈高壓或嚴重的心臟畸形、無需接受高頻振蕩通氣或體外膜肺治療）；平均動脈壓正常；吸入氧濃度＜50%，血氧飽和度為85%～95%；血乳酸的水平＜3 mmol/L，尿量＞2 mL·kg-1·h-1；其家長了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：合并有其他嚴重的器質性疾病；對進行胸腔鏡下CDH修補術存在禁忌證；病歷資料缺失；中途退出本研究。在這49例患兒中，有男31例，女18例；其日齡為2～6 d，平均日齡為3.4 d；其手術時的體重為2.5～3.9 kg，平均體重為2.92 kg。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對這49例患兒均進行胸腔鏡下CDH修補術，方法是：對其進行氣管插管及全身麻醉，使其保持健側臥位。在患兒胸腔的合適位置做一個5 mm的穿刺孔，注入二氧化碳，將胸腔內的壓力保持在6 mmHg左右。之后經該穿刺孔置入5 mm的套管針（trocar）和胸腔鏡。在其胸腔的合適位置做2個3 mm的穿刺孔，分別置入3 mm的trocar和手術器械。在胸腔鏡下用操作鉗緩慢、輕柔地將疝內容物回納入腹，之后將胸腔內的壓力降至2～4 mmHg，以清楚地暴露膈肌的缺損部位。沿著張力較小的缺損邊緣用3-0#Prolene縫線進行間斷縫合，完成膈肌修補。對于缺損邊緣張力較大的患兒，根據缺損的大小置入同等大小的外科生物補片，用3-0#Prolene縫線間斷縫合疝邊緣。最后置入胸腔引流管，關閉手術切口。

1.2.2 術中護理及手術配合的方法 對這49例患兒進行術中護理及手術配合的方法是：1）術前準備。（1）術前訪視。在手術的前一天，巡回護士通過閱讀患兒的病歷、對其進行體格檢查及觀察等方式了解并掌握其病情及基本信息，重點觀察其四肢靜脈的情況，并評估其全身皮膚的狀況。親切地向患兒家長做自我介紹，說明手術的必要性和重要性，以緩解其恐懼、焦慮、無助等負性情緒。向患兒家長講解患兒的手術體位及相關的風險，并讓其簽署體位高風險知情同意書。（2）環境及物品準備。在患兒進入手術室前30 min，調節好手術室的溫度和濕度，將室溫保持在22℃～25℃之間，將室內的濕度保持在50%～60%之間。開啟充氣式加溫毯。準備好手術儀器和物品，對手術儀器進行模擬調試，確保其處于備用狀態。洗手護士按照備物清單一覽表（詳見表1）準備物品，注意查看無菌物品是否齊全及其有效期等信息。2）洗手護士的手術配合。（1）洗手護士需提前20 min洗手上臺，與巡回護士一同唱點器械敷料，并核對器械的完整性。（2）手術開始后，配合主刀醫生為患兒建立觀察孔和操作孔，為主刀醫生提供兩把彎鉗以回納疝內容物。見膈肌邊緣后，將縫針掰成雪橇樣，配合醫生間斷縫合膈肌的缺損邊緣。若需要植入補片，應熟練配合醫生對補片進行無張力縫合，具體的配合方法是：剪一段6 cm長的2-0/T#絲線，遞給主刀醫生，主刀醫生利用絲線比對疝孔外側緣、內側緣、后側緣的長度，記錄數據。主刀醫生用標記筆在紙上畫出補片的形狀，再用組織剪剪出相似的形狀。為主刀醫生遞1 mL的注射器，將其穿入患兒的胸腔。用尖刀在胸腔上刺一個小口，將補片卷成圓柱形，并用蚊彎平行鉗鉗住其一角。將蚊彎鉗（帶補片）穿過胸腔上的小口，之后用電彎鉗在胸腔內對補片進行抽拉。當補片進入胸腔后，再為主刀醫生遞1 mL的注射器，刺入患兒的胸腔。用普通持針器夾雪橇針從1 mL注射器的穿刺孔穿入，用腔鏡針持器將針拉入胸腔，穿過膈肌和補片后將針線從3 mm的trocar中出拉出。另一針重復第一針，最后保持雙針都在體外，剪掉一針并回收。在主刀上打套馬結，依次縫合疝孔的外側緣、內側緣、后側緣，邊縫合邊修剪。在此過程中注意提醒主刀醫生取出多余的補片。（3）按照手術物品的清點時間與巡回護士一同清點手術器械和敷料的數量。3）巡回護士的手術配合。（1）保溫護理。在患兒進入手術室前，將手術室的溫度調至24℃～26℃，將濕度調至40%～60%。在手術床上安放充氣式熱風毯，并將其加熱溫度設定為38℃（術中根據患兒的體溫動態調節熱風毯的設定溫度）。在患兒進入手術室后，脫去其衣物，為其蓋上預熱棉被，并將其衣物和包被平鋪在手術臺后半截的熱風毯下，使包被也能夠吸收熱風毯的熱量（目的是在手術結束后能及時將溫暖的包被蓋在患兒的身上，避免其受到寒冷刺激）。采用吸水性好、柔軟舒適且易于固定的紙尿片包裹患兒的頭部，將無菌敷料包內的三塊一次性非織造軟布分別鋪蓋在患兒的頭頸肩部及胸部兩側（待完成中心靜脈穿刺、皮膚消毒等操作后將軟布取出）。將醫用輸血輸液加溫儀的溫度設為38℃，術中使用加溫氣腹機持續對患兒胸腔內的二氧化碳進行加溫。做好患兒的體溫監測工作，在其進入手術室后立即在其腋下粘貼精度高、功耗低、抗干擾能力強的無線體溫傳感器，通過體域網（Body Sensor Networks，BSN）全程實時對其體溫進行檢測和管理[7]。（2）體位管理。在對患兒進行胸腔鏡下CDH修補術時，我院采用百衛流體體位墊和紙尿片并按照以下步驟為患兒擺放體位：①測量患兒耳廓到腋下一公分的距離及腋下至髂前上棘的距離，在體位墊上從左至右標記出測量的數值。護士用雙手在兩個標記點的中間部位下壓，做出腰橋（這樣不僅能保證患兒的頭部完全枕在體位墊上，還能保證其腰橋的高度），并在患兒頭部所在位置下壓出一個中空的形狀，以防其耳廓受壓，之后在其髖部著力點處下壓出一個中空的形狀。②體位墊處理完成后，由麻醉醫生、手術醫生共同將患兒擺放在體位墊上，注意在其腋下保留兩指懸空，以免損傷其臂叢神經。擠壓患兒胸部兩側的流體體位墊，調整腰橋的高度并固定患兒。在患兒眼睛與體位墊接觸的部位下壓體位墊，以防其眼睛受壓。③保證患兒的雙上肢外展不超過90°，將其下位上肢用紙尿片包裹放于一側，將上位上肢用紙尿片包裹并用膠布固定于健側顳部。將其雙下肢呈跑步樣屈曲放置，注意保持其足趾懸空，使其肢體處于功能位。患兒體位的擺放方法及擺放順序詳見圖1。④完成體位擺放工作后，檢查各管道是否通暢、線路是否理順。術中注意避免手術醫生及手術器械壓迫在患兒身上。手術開始2 h后，定時巡視觀察體位墊是否移動。（3）壓力性損傷的預防。麻醉誘導完成后，在患兒的健側胸部、下肢外側、肩胛、耳廓周邊顳側、患側下肢內側涂抹賽膚潤，用紙尿片包繞其頭部，在其雙眼皮上貼醫用幾丁糖膜，并用3M透明貼膜對醫用幾丁糖膜進行覆蓋、粘貼及固定。在患兒受壓一側的臉頰上貼3M貼膜，并在臉頰下放置醫用全棉擦手巾，防止其口腔分泌物浸濕臉頰。手術開始2 h后，定時巡視觀察其受壓臉頰皮膚的顏色、溫度。若患兒受壓臉頰皮膚的顏色、溫度出現變化，應立即用雙手托起其頭部約5 min。術中隨時查看患兒身下的床單是否潮濕，做到及時發現及時處理。妥善安置各類管道，確保其不交叉打結。用一次性無紡軟布將管道與患兒的皮膚隔開，避免管道與其皮膚直接接觸。（4）手術站位的選擇及空間布局。合理擺放腔鏡等儀器設備可充分利用手術室的空間，使手術視野更加清楚，方便手術操作，避免再次調整儀器設備，進而可提高手術的效率和安全性[8]。完成體位擺放工作后，巡回護士根據所在手術間的空間布局及人員站位圖譜（詳見圖2），合理擺放專科儀器和設備，并清空手術間靠邊區域（圖2中的灰色區）的物品，以便留出搶救和活動通道。（5）出入量管理。新生兒對過量補液和失血的耐受性較差，故術中應嚴格掌握其輸液量、輸血量及滴速。根據其體重和病情合理計算輸液量和輸血量，并用微量泵精確控制輸液和輸血的速度，避免因輸液或輸血的速度過快而誘發肺水腫、心力衰竭。術中在為新生兒用藥時劑量要準確。為了避免因藥液殘留在輸液管道上而達不到治療劑量，在用藥前應先對藥物進行稀釋，以減少輸液管道上的殘留藥量。采用一次性使用精密集尿袋為患兒集尿。該尿袋可精確測量尿量至1 mL，便于觀察和記錄患兒的尿量。（6）術后護理。①手術結束后，麻醉醫生扶住患兒的肩部和頭部，手術醫生固定患兒的胸部兩側，巡回護士固定患兒的臀部和下肢，三人按照統一口令將患兒的體位調整至仰臥位，并立即檢查其受壓皮膚和骨隆突處的情況，明確其有無壓力性損傷。②在患兒的中心靜脈導管、胃管及胸腔引流管上粘貼管道標識，注明置管的時間及置管的深度。在尿管和動脈管道上僅粘貼管道標識即可，無需注明置管的時間及置管的深度。在引流袋上標注開啟日期及更換日期。標識完成后，為患兒穿好經過加溫的保暖衣服，并蓋好經過加溫的外包被。③巡回護士將患兒放入載有氧氣筒和轉運箱的轉運車上，并與手術醫生、麻醉醫生共同護送患兒至新生兒外科重癥監護室（surgical neonatal intensive care unit，SNICU）。在轉運的過程中持續監測患兒的生命體征，嚴密觀察其病情，并以SBAR交班模式與SNICU護士進行交班。

圖1 患兒體位的擺放方法及擺放順序

圖2 手術間的空間布局及人員站位圖譜

表1 胸腔鏡下CDH修補術的備物清單

1.3 觀察指標

觀察并記錄這49例患兒手術完成的情況、手術的時間、術后接受機械通氣的時間、術后拔除胸腔引流管的時間、術后出現并發癥的情況及病情復發的情況。

2 結果

這49例患兒均順利地完成手術，其中有21例患兒因膈疝缺損較大，術中采用人工補片對其進行無張力膈肌修補。這49例患兒手術的時間為1.2～4.6 h，平均時間為2.7 h；其術后接受機械通氣的時間為49～192 h，平均時間為113.5 h；其術后拔除胸腔引流管的時間為2～14 d，平均時間為7.3 d。術后對這些患兒進行2～12個月的隨訪（平均隨訪時間為7個月）得知，其均存活，均未出現嚴重的并發癥，且其病情均未復發。

3 討論

手術是臨床上治療新生兒CDH唯一有效的方法。近年來，胸腔鏡手術在新生兒CDH的治療中逐漸得到應用，并取得了良好的效果。在進行胸腔鏡下CDH修補術時，良好的手術配合是保證手術順利實施及成功的關鍵。既往的研究表明，新生兒在進行手術的過程中若發生低體溫可導致其出現呼吸抑制、術后蘇醒延遲及新生兒硬腫癥等情況，且會使其血小板的聚集、黏附等功能下降，降低血小板及凝血因子的活性，增加其圍手術期出血的發生風險[9]。新生兒的中樞性及周圍性體溫調節功能不健全，機體的產熱能力較差，且其皮下組織較薄，易于散熱，因此其術中易發生低體溫[10]。針對這一情況，本研究中我們著重強調提高手術室的溫度，并利用充氣式熱風毯對手術床進行預熱。另外，考慮到新生兒頭部占身體的比例較大，由頭部散失的熱量較多，故本研究中我們采用吸水性好、質地柔軟的紙尿片對其頭部進行包裹保暖。王菲等[11]研究發現，術中加強防水處理能夠避免常規應用充氣式熱風毯所致體液蒸發引起的熱量丟失，提高充氣式熱風毯的保溫效果。為了避免消毒液浸濕熱風毯，術中我們將一次性無紡軟布鋪蓋在患兒的頭頸部、肩部和胸部兩側。本研究中我們使用的無線體溫傳感器是一種無創的穿戴式體溫監測設備，可持續、連貫地監測患兒的體溫，獲得詳實的體溫數據[12]。針對新生兒皮膚角質層薄、皮膚屏障功能弱、易發生破損的特點，本研究中我們采用賽膚潤涂抹其健側胸部、下肢外側、肩胛、耳廓周邊顳側、患側下肢內側等受壓部位的皮膚，在其身下墊百衛流體體位墊，利用紙尿片包裹其四肢，并用一次性無紡軟布隔開管道，以防其發生壓力性損傷，成效顯著。賽膚潤是一種含有過氧化脂肪酸、植物固醇和維生素E的液體敷料，具有促進血管舒張、改善局部微循環外的作用，同時還可在皮膚上形成一層脂質保護膜，起到保護皮膚的作用[13]。百衛流體體位墊采用AKTON聚合體制成，能很好地順應人體的外形，支撐并懸空骨突部位。其材質柔軟、光滑且帶有流動性，可根據人體的不同受壓部位進行塑性，能充分減少患者皮膚所受的壓力和剪切力，使其感覺更加舒適。另外，百衛流體體位墊能均勻地導熱，避免形成“熱點”，還能充分驅散濕氣，防止局部過度潮濕[14]。其材質中不含增塑劑和乳膠，不利于滋生的細菌，且能重復使用。本研究中所用的紙尿片是由絨毛、纖維及具有極強吸附性能的粉末制成，具有良好的吸收與擴散性能，受壓后也不會發生滲漏，且其背面涂有防水層，可避免液體滲漏。另外，紙尿片還具有重量輕、美觀舒適、易于固定等優點。用尿片包繞患兒的頭部不僅能起到保暖的作用，還可有效地保護其頭部，避免其頭部與氣管導管、中心靜脈導管等直接接觸。由于新生兒對過量補液和失血的耐受性較差，故本研究中我們采用微量泵精確控制輸液和輸血的速度，并用一次性使用精密集尿袋為其集尿，以便精確地管理其出入量。為了提高手術備物的完備性，本研究中我們建立了備物清單，取得了良好的效果。

綜上所述，對接受胸腔鏡下CDH修補術的新生兒進行高質量的術中護理和手術配合能保障手術的順利實施，減少其術后的并發癥，預防其術后病情復發。