后路頸椎術(shù)后重建肌肉骨性止點(diǎn)對頸半棘肌形態(tài)及功能的影響

趙翊博，徐文瀟，奚春陽，閆景龍

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001

脊髓型頸椎病病因多為脊髓受壓而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)功能障礙。后路頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的重要術(shù)式［1］，該術(shù)式術(shù)后頸椎后凸畸形發(fā)生率較低，更好地保留了頸椎活動度，能獲得較為確切的神經(jīng)功能改善。近年來，部分后路頸椎手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生頸椎不穩(wěn)、頸椎屈伸功能受限或明顯的軸性癥狀等并發(fā)癥［2］。上述癥狀與頸部肌肉萎縮、肌肉僵硬、未保留頸椎韌帶復(fù)合體及長期佩戴頸托有關(guān)，主要是附著于C2和C7棘突的肌肉剝離所致［3］。有研究［4］指出，頸部肌群提供了80%的頸椎穩(wěn)定性，并在頸部活動中發(fā)揮巨大作用，保留C2棘突及頸半棘肌止點(diǎn)可降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。頸半棘肌在頸部上背部，夾肌之下，位于頭半棘肌和背半棘肌之間，以一串肌腱起始于T1～6橫突頂端，各腱連接結(jié)合成一塊寬闊的肌肉，向上附著至C2～5棘突，在對頸椎的物理支撐和穩(wěn)定性、運(yùn)動的起始和控制、維持頸椎生理曲度以及頸部精細(xì)姿勢控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5］。后路頸椎手術(shù)中切斷頸半棘肌，若不進(jìn)行縫合，會導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性丟失，增加退行性變的可能性。減少對頸半棘肌的破壞、保留頸半棘肌可維持頸椎正常的后伸機(jī)制，因此，牢固縫合頸半棘肌對維持頸椎穩(wěn)定性具有重要意義。頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對C2椎板下緣及T1椎板上緣進(jìn)行潛式減壓，于C2棘突分叉處切斷頸半棘肌，之后將頸半棘肌連同其骨性止點(diǎn)重新縫合錨定于C2棘突，強(qiáng)有力的骨性重建能夠防止頸半棘肌撕脫，維持頸部肌肉穩(wěn)定性。而錨定后的頸半棘肌止點(diǎn)與骨塊和C2棘突的間距不盡相同，這可能與手術(shù)操作時醫(yī)師縫合力度、縫線強(qiáng)度、縫合進(jìn)出針點(diǎn)位置有關(guān)。

本研究探討了縫合間距與頸半棘肌愈合情況的關(guān)系，以及可能對錨定強(qiáng)度及頸半棘肌功能產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI明確診斷為脊髓型頸椎病；②影像學(xué)顯示至少3個節(jié)段出現(xiàn)脊髓壓迫；③既往無脊柱手術(shù)史、后縱韌帶骨化及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核或感染、頸椎外傷、腫瘤。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2016年3月—2019年1月，本院采用頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病患者500例，納入隨訪資料完整者90例（獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書），手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

根據(jù)術(shù)后1周X線片上C2棘突斷端與棘突分叉之間距離（圖1）平均值進(jìn)行分組。為盡可能排除無關(guān)變量誤差，使用SPSS軟件使不同組間根據(jù)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向得分匹配，最終篩選出63例患者，分為3組，每組21例，分別為A組（間距平均值＜1.5 mm），B組（間距平均值≥1.5 mm且≤3.0 mm），C組（間距平均值＞ 3.0 mm）。3組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

圖1 C2棘突斷端與棘突分叉之間距離測量

表1 3組患者基線資料n=21

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取頸后正中切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離右側(cè)椎旁肌并牽開，顯露右側(cè)椎板，斜行切斷T1上1/3棘突，然后由下向上依次切斷C3～7棘突，之后切斷C2棘突雙側(cè)分叉部分，連同椎旁肌一同向雙側(cè)剝離牽開，顯露C3～7雙側(cè)椎板，切除C2椎板下半部分、T1椎板上半部分及椎板間黃韌帶，以超聲骨刀自右側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切斷C3～7右側(cè)椎板，以5組雙10號線自棘突根部穿入，經(jīng)右側(cè)椎板斷端穿出備用。自左關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切開C3～7左側(cè)椎板外板、板障，以內(nèi)板為軸側(cè)，將椎板向左側(cè)掀開，可見硬膜囊充分膨起并恢復(fù)搏動，提示脊髓壓迫徹底解除，之后取合適大小“Z”形鈦板放置于C3、C5、C7右側(cè)椎板斷端之間，并以螺釘牢固固定在相應(yīng)水平骨質(zhì)上，然后將上述5組雙10號線與對應(yīng)棘突結(jié)扎，固定牢固，再將C2棘突分叉部分、T1棘突縫合固定至原位，懸吊弓完成。反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，放置橡膠引流管1根，逐層閉創(chuàng)，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

因頸半棘肌起始于C2，但其肌腹部大體位于C4～5平面，故本研究以C4～5平面為參照。在頸椎MRI上使用Image J軟件與Threshold技術(shù)測量雙側(cè)頸半棘肌（圖2）橫截面積、脂肪浸潤（FI）程度、肌肉功能面積。在X線片上使用Digimizer 4軟件測量T1傾斜角、頸椎前凸角、頸椎活動度（ROM）及C2～7矢狀位偏移（C2～7SVA）。術(shù)后3個月復(fù)查X線片，觀察C2棘突斷端與棘突分叉融合程度及骨性重建融合程度，采用Lane-Sandhu X線評分標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評分。術(shù)后12個月復(fù)查MRI、X線片上相關(guān)影像學(xué)參數(shù)并與術(shù)前比較。

圖2 頸半棘肌測量

采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［7］及其改善率評價患者神經(jīng)功能改善情況，JOA評分改善率（%）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17分-術(shù)前JOA評分）×100%；采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評價患者疼痛程度及術(shù)后恢復(fù)情況；記錄術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

以上參數(shù)由2名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行測量，均測量3次并取平均值，兩者平均值相差≤10%取兩者平均值，若相差＞10%則重新測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過檢驗(yàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，3組數(shù)據(jù)間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。3組患者術(shù)后頸半棘肌橫截面積、頸椎前凸角及JOA評分較術(shù)前改善，F(xiàn)I程度較術(shù)前增加，肌肉功能面積較術(shù)前降低，頸椎ROM較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；3組患者術(shù)后T1傾斜角、C2～7SVA及NDI無明顯改變，與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

3組患者頸半棘肌橫截面積變化率、T1傾斜角變化率、ROM變化率、C2～7SVA變化率及NDI改善率組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。B、C組FI變化率、肌肉功能面積變化率優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A、B組Lane-Sandhu評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。B組頸椎前凸角變化率、JOA評分改善率優(yōu)于A、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；A組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

A組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 3組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)n=21

3 討 論

椎板成形術(shù)為后路減壓的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，通過擴(kuò)大椎管獲得有效減壓，但術(shù)后也存在軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹、進(jìn)行性后凸畸形等并發(fā)癥［9］。

Secer等［10］的研究表明，保護(hù)周圍肌肉、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，對頸部軸性疼痛有較好的治療效果。Duetzmann等［11］的研究證實(shí)，保留肌肉韌帶復(fù)合體有助于維持頸椎曲度、改善頸椎功能，術(shù)中損傷肌肉韌帶復(fù)合體是多種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，頸部深層肌肉力量強(qiáng)于淺表層，脊柱負(fù)荷的增加與屈曲姿勢時深層肌肉活動的增加相關(guān)，表明深層肌肉在維持頸部姿勢穩(wěn)定中發(fā)揮著更大的作用。在一項大鼠肌肉拉伸損傷的實(shí)驗(yàn)研究［13］中，全身麻醉狀態(tài)下的大鼠肌肉會因人為操作力度的大小出現(xiàn)不同程度損傷。患者亦同，頸部肌肉會因過度拉伸出現(xiàn)損傷，進(jìn)而影響后續(xù)的肌肉功能恢復(fù)，拉伸的程度或許與其損傷的程度相關(guān)。本研究中，過度牽拉的A組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率顯著高于B、C組，這在一定程度上證實(shí)了過于用力的縫合可能會加劇肌肉及周圍組織損傷，進(jìn)而對預(yù)后造成不良影響。而C組Lane-Sandhu評分顯著低于A、B組，原因可能是更大的棘突斷端與棘突分叉間距致使骨愈合效果不佳，骨愈合時間相對較長，頸椎達(dá)到穩(wěn)態(tài)所需時間也更久，在骨未完全愈合之前，若遭受暴力或不正確的康復(fù)鍛煉，可能存在縫合撕脫或骨愈合錯位的可能；還可能引起原有頸后部肌群解剖結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致肌肉功能恢復(fù)時間較長或恢復(fù)效果較差。因此，控制棘突斷端與棘突分叉間的距離顯得尤為重要，術(shù)者在術(shù)中應(yīng)輕柔操作，在合理、合適的范圍內(nèi)進(jìn)行牢靠的骨性重建。此外，減少頸托佩戴時間（≤2周）可避免肌肉僵直，降低頸椎ROM的下降幅度；采用以恢復(fù)頸椎肌肉力量為重點(diǎn)的康復(fù)方案［14］，可促進(jìn)頸部力量的恢復(fù)，更大限度恢復(fù)肌肉功能。

頸后部肌肉形態(tài)、功能的改變常表現(xiàn)為術(shù)后脂肪浸潤［15］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后頸半棘肌面積較術(shù)前增加，但肌肉功能面積反而減少，其原因可能為術(shù)后C4～5節(jié)段椎旁肌存在急性或亞急性增大的過程，但因FI程度提高幅度更大，導(dǎo)致術(shù)后的肌肉功能面積反而減少，這是單開門椎板成形術(shù)中常見的問題［16］，患者術(shù)后的軸性癥狀、頸椎不穩(wěn)、頸部ROM下降及頸椎曲度的消失可能均與此相關(guān)。

頸椎曲度是維持遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)，術(shù)后頸椎曲度不良會削弱減壓效果，加速頸椎退行性變，甚至行翻修手術(shù)［17］。有文獻(xiàn)［18］報道，頸椎前凸角與頸椎退行性變之間呈顯著負(fù)相關(guān)。還有研究［19］顯示，更大的頸椎前凸角意味著更低的退行性變發(fā)生率，隨之可降低疾病復(fù)發(fā)的可能性，可起到較好的預(yù)防效果。蔣安龍等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對頸椎曲度無明顯影響，可能是采用骨性重建肌肉止點(diǎn)技術(shù)盡可能保留了頸椎后方原有結(jié)構(gòu)，這與于淼等［21］的研究結(jié)果一致。本研究中B組FI程度變化率、肌肉功能面積變化率及頸椎前凸角變化率均優(yōu)于其他2組，提示更低的FI程度可獲得更大的有效功能面積，而有效功能面積的增加，有助于維持頸椎生理曲度，使頸椎擁有更好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，有利于患者更好地恢復(fù)。

本研究的局限性：①本研究旨在對比棘突斷端與棘突分叉的不同間距對患者臨床療效的影響，未設(shè)置其他術(shù)式的對照組；②由于MRI T2加權(quán)像邊界清晰度不夠，加之手工測量可能存在的誤差，使得所測指標(biāo)的準(zhǔn)確性會受到影響；③為排除干擾，后縱韌帶骨化癥患者不在本研究范圍內(nèi)，再行研究時可以考慮增添疾病類型；④納入研究的樣本量較小，需要更大、更高質(zhì)量的樣本行進(jìn)一步研究；⑤雖然術(shù)中操作重點(diǎn)為頸半棘肌，但不可避免地會對頸部周圍肌肉產(chǎn)生影響，可能會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在充分減壓的前提下，不直接剝離肌肉，盡可能減少了對頸椎后方結(jié)構(gòu)的破壞并維持了肌肉解剖學(xué)功能基礎(chǔ)，從而減少了軸性癥狀的發(fā)生。控制棘突斷端與棘突分叉之間的距離在一定范圍內(nèi)可以更好地保留肌肉功能以及維持頸椎穩(wěn)定。