超聲剪切波彈性成像技術在診治斜方肌肌筋膜疼痛綜合征中的應用效果

現麗妮，丁云川，王慶慧，焉麗江，陳 劍

（昆明醫科大學附屬延安醫院，云南 昆明 650051）

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)又被稱為肌筋膜痛或肌筋膜炎，是指一系列以疼痛為主要癥狀的肌肉功能失調癥候群。肌筋膜觸發點（myofascial trigger points，MTrPs）是指位于人體骨骼肌緊繃帶（taut band，TB）內具有高度敏感性的觸痛結節,是引起急性或慢性肌肉骨骼疼痛最常見、最主要的原因。MTrPs是MPS患者的特征性表現[1]。臨床上主要是采用物理療法、注射療法等使MPS患者的MTrPs失活后放松其TB內的觸痛結節來解除疼痛。識別MTrPs是診治MPS的關鍵環節。以往臨床上主要是采用手法觸診來識別MTrPs，但此診斷方法局限于體表可觸及的部位，不僅存在對病灶的空間辨識度低、診斷的主觀性強等缺點，而且無法對MTrPs進行定量評價。超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術是一種基于剪切波速度(Shear velocity，SWV)的成像方法，能夠實時、定量地測得機體局部組織的硬度，并以彈性模量的形式進行顯示。近年來，SWE已被初步應用于檢測人體肌肉和肌腱收縮及松弛狀態下彈性的研究中[2-3]。本次研究主要是探討超聲SWE技術在診治斜方肌MPS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2018年至2019年期間昆明市延安醫院收治的33例斜方肌MPS患者。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情符合斜方肌MPS的臨床診斷標準[4]，并被確診。2）患者存在以下臨床表現：⑴在肌肉觸痛點和痛點的周圍可觸及痛性緊繃的帶狀或條索狀結構。⑵每個痛點均存在特征性的遠處牽涉痛。⑶受累部位肌肉的運動和牽張范圍受限，肌力稍變弱。⑷進行快速觸診和針刺時痛點可引發局部顫搐反應。⑸對痛點進行壓迫和針刺時可引發牽涉痛。3）患者知曉本次研究的內容，并簽署了參加本次研究的知情同意書。本次研究對象的排除標準是：1）由纖維肌痛和非典型面神經痛引起肌肉疼痛的患者。2）有肌病史的患者。3）頸肩疾病（包括神經根痛和腰骶部肌病）患者。4）有頸椎或肩部手術史的患者。5）使用心臟起搏器或電子植入物的患者。6）在參加本次研究前的1個月內曾接受過物理治療的MPS患者。7）處于妊娠期的患者。在這33例患者中，有男性10例，女性23例；其年齡為24～68歲，其中男性10例，女性23例。

1.2 研究方法

對這33例患者均使用利多卡因鎮痛液進行局部注射治療，方法是：1）按照1000 μg∶1 mL的甲鈷胺＋5 mL的2%利多卡因＋14 mL的0.9%生理鹽水的比例配制20 mL濃度為0.5%的利多卡因鎮痛液。2）使用3 mL濃度為0.5%的利多卡因鎮痛液對患者的痛點處進行局部注射。治療前后，分別對這33例患者斜方肌MTrPs處的組織、MTrPs周圍相同深度的組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行超聲SWE檢查，方法是：1）本次研究使用的儀器是由法國聲科公司生產的Aixplorer超聲診斷儀器和L15-4 線陣探頭。2）讓患者舒適地坐在可調節高度的椅子上，讓其將雙腳平放在地板上、屈膝90°并將上肢自然垂在身體的兩側，使其斜方肌處于松弛狀態。臨床醫生先觸摸患者的斜方肌確定TB，再沿TB輕柔地擠壓痛點引起疼痛，并借助其反饋的信息精確定位痛點，然后持續壓迫已被定位的痛點約6 s（視個人的敏感性而定），引起疼痛，以確認其所述疼痛的發生。3）對斜方肌MTrPs處組織、MTrPs周圍相同深度組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行超聲SWE檢查。4）在獲取SWV和彈性模量的平均值（mean value，Mean）、最 小 值（minimum value，Min）和最大值（maximum value，Max）后，使用3 mL 濃度為0.9%的生理鹽水對患者健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行局部注射作為對照。5）在進行注射后的30 min，再次使用超聲SWE技術測量患者斜方肌MTrPs處的組織、MTrPs周圍相同深度的組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織SWV和彈性模量的Mean、Min和Max。

1.3 觀察指標

比較這些患者MTrPs處組織、MTrPs周圍正常組織及其健側斜方肌相同部位組織彈性模量的各項參數、SWVd各項參數及MTrPs處組織視覺模擬評估法(visual analogue scores,VAS)的評分。治療前后，分別使用VAS對患者MTrPs處組織的疼痛度進行評估，方法是：1）評價者先畫一條直線，再將直線分為10等分，用0分表示無痛，用10分表示有難以忍受的劇烈疼痛。2）讓患者在直線上標注出代表自己疼痛程度的位點，再由評價者確認具體數值。3）判斷標準是：0分為無痛，1～3分為有輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。接受治療后的30 min內，患者VAS的評分若在3分以下則表示治療有效[5]。

1.4 統計學處理

對本次研究中的數據均采用SPSS 22.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，均數間比較采用單因素方差分析，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，因素間相關性分析用直線相關分析。檢驗水準設定為α=0.05（雙側）。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數和SWV參數的比較

治療前，患者MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織與其MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。治療后，患者MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max與治療前相比均明顯降低，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max與治療前相比，P＞0.05；其MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織與其MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數和SWV參數的比較（±s）

表1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數和SWV參數的比較（±s）

注：※治療前與健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織和MTrPs周圍相同深度的組織相比，P＜0.05；#MTrPs處的組織治療前后相比，P＜0.05。

項目健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織治療前 治療后MTrPs周圍相同深度的組織MTrPs處的組織健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織MTrPs周圍相同深度的組織MTrPs處的組織F值 P值彈性模量(kPa)Mean 35.56±6.99 41.56±7.23 141.33±29.01※ 36.76±5.89 42.55±7.26 78.31±16.40# 257.06 0.00 Min 29.83±7.29 31.64±8.38 107.12±30.32※ 30.45±6.98 30.99±8.18 60.17±21.62# 226.53 0.00 Max 42.87±7.72 51.87±12.59 167.98±34.40※ 44.23±7.54 52.69±12.19 102.46±22.83# 113.68 0.00 Mean 3.41±0.33 3.70±0.32 6.81±0.68※ 3.55±0.32 3.83±0.34 5.06±0.55# 316.87 0.00 Min 3.12±0.39 3.20±0.50 5.91±0.83※ 3.22±0.41 3.60±0.47 4.31±1.04# 204.64 0.00 Max 3.67±0.61 4.08±0.76 7.45±0.72※ 3.76±0.59 4.29±0.86 5.81±0.67# 101.93 0.00 SWV (m/s)

2.2 MPS患者MTrPs處組織的Q-BOXTM模式

治療前，MPS患者MTrPs處組織的彈性圖顯示，其MTrPs處組織的硬度大于MTrPs的周圍組織（見圖1）。治療后，MPS患者MTrPs處組織的彈性圖顯示，其MTrPs處組織的硬度與治療前相比下降，但其MTrPs處組織的硬度仍高于其MTrPs周圍組織的硬度（見圖2）。

圖1 治療前MPS患者MTrPs處組織與MTrPs周圍組織的彈性圖

圖2 治療后MPS患者MTrPs處組織與MTrPs周圍組織的彈性圖

2.3 治療前后這33例患者MTrPs處組織VAS評分的比較

治療前，這33例患者MTrPs處組織VAS的平均評分為（6.18±0.08）分；治療后，這33例患者MTrPs處組織VAS的平均評分為（2.55±0.51）分。 治療后患者MTrPs處組織VAS的評分明顯低于治療前其MTrPs處組織VAS的評分，P＜0.05。這33例患者MTrPs處組織彈性模量的最大值與VAS的評分相比，r=0.76，P＜0.01；其MTrPs處組織彈性模量的最小值與VAS的評分相比，r=0.72，P＜0.01；其MTrPs處組織彈性模量的平均值與VAS的評分相比，r=0.87，P＜0.01。這說明，MPS患者MTrPs處組織彈性模量的參數與VAS的評分呈正相關。

3 討論

MPS是指一系列以疼痛為主要癥狀的肌肉功能失調癥候群。有研究表明，運動終板功能障礙可觸發MTrPs，MPS患者的病變部位在其骨骼肌的運動終板[6]。Stecco等[7]的研究表明，MPS的發生可能與患者局部肌肉粘度發生改變有關。MTrPs是MPS患者的特征性表現，故識別與滅活MTrPs是對其病情進行診斷和治療的關鍵環節。目前臨床上識別MTrPs的方法仍以手法觸診為主，主要是將觸診時觸痛結節引起牽涉痛或進行針刺、電刺激時產生的特征性局部抽搐反應作為識別MTrPs的標準。但是，通過觸診識別MTrPs的陽性率及空間辨識度均較低，這與該方法僅局限于體表可觸及的部位且主觀性較強有關。超聲SWE技術是運用SWV的馬赫圓錐效應，通過測量并量化組織的彈性模量來評估組織的硬度，組織的硬度越高彈性模量值也越高[8]。應用超聲SWE技術可實時顯示組織硬度（楊氏模量）的分布圖（二維剪切波速度/組織硬度圖），可將組織的硬度以紅藍彩色編碼的形式與B型灰階圖像相疊加，再以圖像的色彩反映組織的硬度（藍色表示較軟的組織，紅色表示較硬的組織），還可定量測量圖像中任意區域內的彈性模量值和SWV。目前，國內外主要將超聲SWE技術用于對肝臟、胰腺、乳腺等器官進行檢測中，在將超聲SWE技術用于診斷MPS中的研究相對較少[9]。本次研究發現，治療前，患者MTrPs處組織彈性模量的參數高于MTrPs附近組織及健側對稱部位組織；治療后，其MTrPs組織處彈性模量的參數較治療前明顯減低，但仍稍高于MTrPs附近組織及健側對稱部位組織。此研究結果與Turo D等[10]的研究結果類似。本次研究還發現，治療前，患者MTrPs處組織的SWV和彈性模量的參數越高，其MTrPs處組織的VSA評分也越高；治療后，其MTrPs處組織的SWV和彈性模量的參數降低，其MTrPs處組織的VAS評分也隨之降低。這說明，患者MTrPs處組織的SWV和彈性模量參數與VAS的評分呈正相關。因此，可將超聲SWE技術作為對MPS患者的療效進行定量評估的檢查方法。

綜上所述，超聲SWE技術在診治斜方肌MPS中具有較高的應用價值，能夠為臨床醫生提供更加客觀的影像學定量參數。