電視輔助胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌的效果對比

陸裕富

（文昌市人民醫院心胸甲乳外科，海南 文昌 571300）

原發性支氣管肺癌（肺癌）是臨床上常見的一種原發性肺部惡性腫瘤。肺癌的高發區域為支氣管黏膜及腺體。肺癌的發生率和致死率均占惡性腫瘤的首位。近50年來，以工業發達國家為主的世界發達國家人群肺癌的發生率和致死率顯著升高。國際癌癥研究機構的流行病學數據統計結果顯示[1]，2002年在全世界男性肺癌患者有96萬多例，其中死亡的男性肺癌患者有85萬多例。肺癌的高發人群為年齡＞40歲的中老年人。年齡為50～60歲的中老年人處于肺癌的多發階段。年齡為61～79歲的中老年人處于肺癌的發病高峰期。肺癌的發生與患者吸煙、存在家族史及遺傳因素等有關。依據癌細胞的生物學特點、分化程度及形態特征，可將肺癌分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌。其中非小細胞肺癌較為多見。胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術是臨床上常用的一種手術方法。近年來，電視輔助胸腔鏡肺葉切除術被越來越廣泛地應用于非小細胞肺癌的治療中[2]。本研究主要是比較使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術對Ⅰ期非小細胞肺癌患者進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在文昌市人民醫院進行治療的68例Ⅰ期非小細胞肺癌患者作為研究對象。將其隨機分為對照組（33例）和觀察組（35例）。在對照組患者中，有男23例，女10例；其年齡為46～68歲，平均年齡為（61.86±8.65）歲；其腫瘤的平均大小為（3.02±1.00）cm；其中腺癌患者有23例，鱗癌患者有6例，支氣管肺泡癌患者有2例，其他肺癌患者有2例；其中術后進行病理組織學檢查的結果顯示，TNM分期為ⅠA期的患者有10例，為ⅠB期的患者有13例，為ⅡA期的患者有6例，為ⅢA期的患者有4例[3]。在觀察組患者中，有男25例，女10例；其年齡為45～68歲，平均年齡為（60.98±8.62）歲；其腫瘤的平均大小為（2.65±1.02）cm；其中腺癌患者有20例，鱗癌患者有5例，支氣管肺泡癌患者有5例，其他肺癌患者有5例；其中術后進行病理組織學檢查的結果顯示，TNM分期為ⅠA期的患者有10例，為ⅠB期的患者有20例，為ⅡA期的患者有3例，為ⅢA期的患者有2例[3]。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對象的納入標準和排除標準

納入標準：1）患者的病情被確診為非小細胞肺癌[3]。2）患者進行胸部CT檢查、腦部MR檢查等檢查的結果顯示，其病灶組織未發生轉移。3）患者的心肺功能正常。4）患者存在手術指征。排除標準：1）患者進行胸部CT檢查的結果顯示，其腫瘤的直徑＞5 cm。2）患者的縱膈淋巴結明顯腫大，其縱膈淋巴結的直徑＞1 cm。3）患者存在胸腔手術史。4）患者無法進行單肺通氣。5）患者的心肺功能異常。

1.3 方法

使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術對對照組患者進行治療，方法是：對患者進行雙腔氣管插管，對其健側肺部進行單肺通氣。對患者進行靜脈復合麻醉，為其取健側臥位，將其上肢保持外展90°，墊高其胸部。在患者腋中線上的第7～8肋間做一個長1.5 cm的手術切口。將胸腔鏡置入患者的胸腔內，觀察其胸腔內組織黏連、縱膈淋巴結腫大、腫瘤位置及大小等情況。在患者病灶組織對應的皮膚處做一個長5～8 cm的手術切口。在患者腋前線上的第4～5肋間對其進行肺上葉切除術。在患者腋前線上的第5～6肋間對其進行肺中葉、肺下葉切除術。沿患者肌纖維的走向鈍性分離其胸壁肌層，使用電刀切開其肋間肌、壁胸膜。將小號胸廓牽開器置入患者的手術切口內，撐開其手術切口。在胸腔鏡的輔助下，游離患者的肺動脈、肺靜脈及支氣管，使用直線切割縫合器結扎其肺動脈、肺靜脈及支氣管。充分暴露患者的肺葉，切除其肺葉。將患者的肺葉放入無菌袋內，將無菌袋從其手術切口處取出。在胸腔鏡的輔助下，清掃患者肺門、縱膈處的淋巴結。使用電鉤剝離患者淋巴管外的薄膜，使用鈦夾鉗夾其淋巴管。切除患者淋巴管內的脂肪樣組織、淋巴結。對切除的淋巴結進行病理組織學檢查。對患者的手術切口進行止血，逐層縫合其手術切口。使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術對觀察組患者進行治療，方法是：對患者進行雙腔氣管插管，對其健側肺部進行單肺通氣。對患者進行靜脈復合麻醉，為其取健側臥位，將其上肢保持外展90°，墊高其胸部。在患者腋中線上的第7～8肋間做一個長1 cm的手術切口（胸腔鏡觀察孔）。將胸腔鏡置入患者的胸腔內，觀察其胸腔內組織黏連、縱膈淋巴結腫大、腫瘤位置及大小等情況。在患者腋前線上的第4～5肋間做一個長2～3 cm的手術切口（手術主操作孔）。在患者腋后線上的第7～8肋間做一個長2 cm的手術切口（手術副操作孔）。先對患者存在病灶組織的肺部進行楔形切除術，對其病灶組織進行冰凍病理檢查的結果顯示其患有惡性腫瘤后，再對其進行肺葉切除術、淋巴結清掃術。對于無法進行楔形切除術的患者，先對其進行肺葉切除術，依據其病灶組織進行冰凍病理檢查的結果再對其進行淋巴結清掃術。游離患者的肺動脈、肺靜脈及支氣管，使用打結器或直線切割縫合器結扎其肺動脈、肺靜脈及支氣管。充分暴露患者的肺葉，游離其肺葉。將患者肺葉處的淋巴結推入其待切肺葉內，切除其肺葉。將患者的肺葉放入無菌袋內，將無菌袋從其手術切口處取出。切開患者的縱膈胸膜，使用淋巴結鉗鉗夾其肺門、縱膈處的淋巴結。鈍性、銳性交替分離患者的淋巴結，清掃其淋巴結。使用超聲刀夾閉患者的淋巴管，使用電凝刀切除其淋巴管內的脂肪樣組織、淋巴結。對切除的淋巴結進行病理組織學檢查。對患者的手術切口進行止血，逐層縫合其手術切口。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者淋巴結的清掃情況、手術創傷的評分、住院的時間、術后并發癥的發生情況及淋巴結發生腫瘤轉移的情況。使用手術創傷評分表評定患者手術創傷的情況。術后并發癥包括肺不張、肺部感染等。

1.5 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS 21.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結的清掃情況

術中觀察組患者與對照組患者淋巴結清掃的組數、淋巴結清掃的個數、N1組淋巴結清掃的個數、N2組淋巴結清掃的個數、N1組淋巴結呈陽性的個數及N2組淋巴結呈陽性的個數相比，P＞0.05。術中觀察組患者淋巴結清掃的時間長于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者淋巴結的清掃情況（±s ）

表1 兩組患者淋巴結的清掃情況（±s ）

N2組淋巴結呈陽性的個數（個）觀察組（n=35）4.5±0.6 13.2±3.4 35.5±7.5 7.2±3.5 1.3±0.7 4.2±0.7 0.2±0.2對照組（n=33）4.8±0.7 12.9±3.6 27.6±4.2 8.3±3.2 1.2±0.6 4.3±0.4 0.2±0.1 t值 1.901 0.353 5.315 1.350 0.631 0.717 0.000 P值 0.062 0.725 0.000 0.182 0.530 0.476 1.000組別 淋巴結清掃的組數（組）淋巴結清掃的個數（個）淋巴結清掃的時間（min）N1組淋巴結清掃的個數（個）N1組淋巴結呈陽性的個數（個）N2組淋巴結清掃的個數（個）

2.2 兩組患者手術創傷的評分、住院的時間及術后并發癥的發生情況

術后，觀察組患者手術創傷的評分、并發癥的總發生率均低于對照組患者，P＜0.05；觀察組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術創傷的評分、住院的時間及術后并發癥的發生情況

2.3 兩組患者淋巴結發生腫瘤轉移的情況

術后16個月內，在對照組患者中，淋巴結發生腫瘤轉移的患者有7例（21.21%）；在觀察組患者中，淋巴結發生腫瘤轉移的患者有6例（17.14%）；觀察組患者中與對照組患者中淋巴結發生腫瘤轉移患者的占比相比，P＞0.05。

3 討論

非小細胞肺癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤。1992年，Lewi s首次報道了電視輔助胸腔鏡手術。目前，電視輔助胸腔鏡手術是國際臨床上診療非小細胞肺癌的一種重要方式。在我國，胸腔鏡手術的發展歷程為簡易胸腔鏡手術-胸腔鏡輔助小切口手術-全胸腔鏡手術。與使用傳統開胸手術相比，使用胸腔鏡輔助小切口手術對非小細胞肺癌患者進行治療，可更徹底地切除其癌細胞，系統清掃其淋巴結[4]。電視輔助胸腔鏡手術是基于胸腔鏡輔助小切口手術改良的一種手術方式?！?009NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》中指出，電視輔助胸腔鏡手術是治療非小細胞肺癌的一種標準方式。但關于使用電視輔助胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌是否能系統清掃患者淋巴結的研究較少。在本研究中，治療后觀察組患者手術創傷的評分、并發癥的總發生率均低于對照組患者，P＜0.05；觀察組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05。這說明，與使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術相比，使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術進行治療的Ⅰ期非小細胞肺癌患者手術創傷的評分較低，術后并發癥的發生較少，住院的時間較短。使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術對非小細胞肺癌患者進行治療時，無需使用胸廓牽開器撐開其切口，對其身體造成的創傷較小，可減少其肺不張、肺部感染等術后并發癥的發生，縮短其住院的時間。在本研究中，觀察組患者與對照組患者淋巴結清掃的組數、淋巴結清掃的個數、N1組淋巴結清掃的個數、N2組淋巴結清掃的個數、N1組淋巴結呈陽性的個數及N2組淋巴結呈陽性的個數相比，P＞0.05。這說明，與使用胸腔鏡輔助小切口手術相比，使用電視輔助胸腔鏡手術進行治療的Ⅰ期非小細胞肺癌患者術中淋巴結清掃效果的差異較小。使用電視輔助胸腔鏡手術對非小細胞肺癌患者進行治療時，醫生可完全在胸腔鏡的輔助下對患者進行手術，充分暴露其手術視野，可使胸腔鏡向左側或向右側傾斜30°左右，擴大其手術視野，通過胸腔鏡的放大功能還可清楚觀察到患者淋巴結與其周圍組織器官的關系，明確其是否殘留淋巴結，徹底清掃其淋巴結。有研究表明[5]，在胸腔鏡的輔助下，可實時對患者進行全肺切除術、肺葉切除術及淋巴結清掃術。有研究表明[6]，使用開胸手術進行治療的非小細胞肺癌患者淋巴結清掃的數目為15.8～22枚，使用電視輔助胸腔鏡手術進行治療的非小細胞肺癌患者淋巴結清掃的數目為14.8～23.4枚。與使用開胸手術相比，使用電視輔助胸腔鏡手術進行治療的非小細胞肺癌患者淋巴結清掃效果的差異較小。在本研究中，兩組患者淋巴結腫瘤轉移的發生率相比，P＞0.05。有研究表明[7]，非小細胞肺癌患者淋巴結發生腫瘤轉移的幾率約為30%～40%。對非小細胞肺癌患者進行淋巴結清掃術，可控制其病情的復發。有研究表明[8]，非小細胞肺癌患者的5年生存率與其腫瘤組織的數量呈負相關。非小細胞肺癌患者腫瘤的直徑≤1 cm，其淋巴結發生腫瘤轉移的幾率為0%。非小細胞肺癌患者腫瘤的直徑為1.1～2 cm，其N1組淋巴結發生腫瘤轉移的幾率為5%，其N2組淋巴結發生腫瘤轉移的幾率為12%。非小細胞肺癌患者腫瘤的直徑為2.1～3 cm，其N1組淋巴結發生腫瘤轉移的幾率為12%，其N2組淋巴結發生腫瘤轉移的幾率為25%。非小細胞肺癌屬于全身性疾病。臨床上應依據非小細胞肺癌患者的TNM病理分期、組織學分化程度及病理組織類型等，對其進行個體化的治療。

綜上所述，與使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術相比，使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌的過程中進行淋巴結清掃的時間較長，但患者手術創傷的評分較低，術后并發癥的發生較少，住院的時間較短。