加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性翼狀胬肉患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價值

陳建云

〔南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院（南京市高淳人民醫(yī)院）眼科，江蘇 南京 211300〕

翼狀胬肉的發(fā)生主要是由于患者的患眼受到外界刺激，使其局部球結(jié)膜纖維血管組織出現(xiàn)慢性炎癥性病變所致。此病的發(fā)生不僅會影響患者眼部的美觀度，還會使其患眼的結(jié)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，限制其眼球的運動，甚至?xí)绊懫浠佳鄣囊暳Α?jù)調(diào)查，我國翼狀胬肉的發(fā)病率約為9.84%[1]。進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上治療翼狀胬肉的首選方法。加速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥Kelet醫(yī)生提出的一種圍手術(shù)期處置策略。快速康復(fù)外科理念提倡采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的措施安排、管理處于圍手術(shù)期的患者，以確保其手術(shù)的效果，加快其手術(shù)后身體恢復(fù)的速度[2-3]。本次研究主要是探討加速康復(fù)外科理念在對接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年1月至2020年1月期間在南京市高淳人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的80例原發(fā)性翼狀胬肉患者。這些患者均簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。根據(jù)圍手術(shù)期采取護(hù)理方法的不同將這些患者分為常規(guī)組（n=40）和加速康復(fù)組（n=40）。兩組患者的年齡、性別、翼狀胬肉位置及侵入角膜范圍等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡在45～73歲之間；2）患有原發(fā)性翼狀胬肉，角膜浸潤的范圍為2.5～6 mm。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病等可使角膜上皮延遲愈合的全身性疾病；2）有角膜上皮缺損史、溝通障礙或患有癡呆[4]。

1.3 手術(shù)方法

對兩組患者均進(jìn)行翼狀胬肉切除術(shù)和自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行局部麻醉后，確認(rèn)其翼狀胬肉頸部和半月皺襞的具體位置。用鑷子掀起胬肉頸部距離角膜緣后2 mm處，用新月形刀在此處做一個縱行切口，不斷分離胬肉體部。在近半月皺襞處斷離胬肉體部，并對此處進(jìn)行灼燒、止血處理。繼續(xù)用鑷子將胬肉殘余尾部拉向鼻緣，從胬肉頸部向胬肉頭部分離，并在胬肉頭部采用鈍器對此處進(jìn)行剝離處理，以顯露鞏膜床。用鑷子和15號圓刀清除角膜上殘留的胬肉組織。將浸有0.02%絲裂霉素C的纖維素海綿置于鞏膜床處，5 min后，去除海綿片，沖洗鞏膜床。取帶角膜緣干細(xì)胞的游離球結(jié)膜移植片（長寬額外增加1.0 mm），使其覆蓋裸露的鞏膜床。使用10-0縫合線對位縫合角膜緣端，對內(nèi)側(cè)植片、殘端結(jié)膜進(jìn)行電凝、灼燒處理。手術(shù)后，為兩組患者使用常規(guī)抗生素滴眼液、類固醇類滴眼液滴眼，5～7 d后為患者拆除縫線。

1.4 護(hù)理方法

在兩組患者的圍手術(shù)期，均對其進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，方法是：護(hù)理人員了解患者的病情，并做好相關(guān)記錄。密切監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑完成相關(guān)的護(hù)理操作。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)ERAS對加速康復(fù)組患者進(jìn)行護(hù)理。在此之前，與患者簽署ERAS協(xié)議，其中包括術(shù)前護(hù)理方法（6項）、術(shù)中護(hù)理方法（5項）和術(shù)后護(hù)理方法（5項），共17項護(hù)理方法。對患者進(jìn)行的護(hù)理方法如下。

1.4.1 手術(shù)前護(hù)理方法 1）對患者進(jìn)行入院宣教，一對一地為其詳細(xì)講解圍手術(shù)期的整個流程，為其發(fā)放手術(shù)前后特定滴眼液的使用時間表。2）對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持。充分考慮患者存在的慢性疾病，叮囑其多食用富含維生素C、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，以加快其手術(shù)后角膜愈合的速度。3）指導(dǎo)患者暫時停用抗凝藥等血液稀釋劑，確保其空腹血糖值＜8.3 mmol/L，血壓＜160/90 mmHg。了解患者有無出現(xiàn)頭痛或其他不適癥狀。4）遵醫(yī)囑為患者使用人工淚液眼藥水滴眼，以緩解其不適癥狀。5）為了預(yù)防患者出現(xiàn)瞼緣炎、結(jié)膜炎、干眼癥等眼表炎癥性疾病，遵醫(yī)囑為其使用抗生素滴眼液滴眼，共治療6 d。6）告知患者手術(shù)的相關(guān)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行眼位訓(xùn)練[5]。

1.4.2 手術(shù)中護(hù)理方法 1）使用鼻塞為患者吸氧，以提高其手術(shù)中的舒適度。2）為患者靜脈泵注1.0 μg/kg的鹽酸右旋美托咪定，給藥的時間為10 min。對患者的患眼進(jìn)行局部浸潤麻醉后，以0.2 μg/kg的劑量為其持續(xù)泵注鹽酸右旋美托咪定[6]。3）在患者患眼的結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液，對其患眼進(jìn)行表面麻醉[7]。采用0.02 g/mL的鹽酸利多卡因注射液和0.01 g/ml的腎上腺素對患者患眼的胬肉區(qū)進(jìn)行浸潤麻醉，以減少其手術(shù)部位的滲血量[8]。4）將由0.02%絲裂霉素C浸泡的纖維素海綿置于患者患眼的鞏膜床，時間為5 min[9]。5）在手術(shù)期間，密切關(guān)注患者的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛的發(fā)生情況。

1.4.3 手術(shù)后護(hù)理方法 1）在手術(shù)后1 d內(nèi)，遵醫(yī)囑為患者佩戴親水軟性角膜接觸鏡[8-10]。若患者患眼疼痛的癥狀較為嚴(yán)重，讓其口服非甾體類抗炎藥，避免為其使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療。2）遵醫(yī)囑為患者使用抗生素滴眼液、類固醇類滴眼液及20%小牛血去蛋白提取物滴眼液進(jìn)行治療[11]。3）為患者講解角膜愈合期間必須采取的護(hù)眼措施及手術(shù)后的所有限制行為，并給出出院后建議。4）通過電話隨訪的方式告知患者返院復(fù)查的時間，直至其角膜上皮完全愈合。5）在手術(shù)后的3個月內(nèi)，每個月對患者進(jìn)行1次電話隨訪，對其患眼的不適癥狀進(jìn)行定性評估[12]。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1）采用查閱電子病歷記錄、手術(shù)后患者勾選已完成項目的形式評估兩組患者對治護(hù)的依從率。對治護(hù)的依從率=對治護(hù)依從的患者數(shù)/總例數(shù)×100%。2）在手術(shù)后3 d，采用自制的眼部不適癥狀評分量表對兩組患者患眼疼痛、異物感、流淚等不適癥狀進(jìn)行評分。每項內(nèi)容對應(yīng)的評分為0～5分。其中，0分表示患者無不適癥狀，5分表示患者出現(xiàn)的不適癥狀最嚴(yán)重。3）對兩組患者進(jìn)行角膜熒光素鈉染色試驗和裂隙燈檢查，記錄其角膜上皮缺損的面積，直至其角膜上皮完全愈合。角膜上皮缺損的面積不規(guī)則（單位為mm2），測量較為困難，易造成測量偏倚。因此，以基于java的Image J圖形處理軟件計算角膜上皮缺損面積占角膜面積的百分比，將此數(shù)值作為評估角膜上皮缺損面積的替代指標(biāo)。同時，記錄兩組患者角膜上皮愈合的時間。4）在兩組患者出院前，指導(dǎo)其填寫醫(yī)院自制的治護(hù)滿意度調(diào)查問卷。此問卷的滿分為100分，其中包括住院環(huán)境評分（20分）、護(hù)理流程清晰度評分（20分）、服務(wù)態(tài)度評分（20分）、治療效果評分（20分）和治療費用評分（20分）。記錄兩組患者對治護(hù)的滿意度評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對治護(hù)的依從率

治護(hù)后，加速康復(fù)組患者對治護(hù)的依從率為97.50%（39/40），常規(guī)組患者對治護(hù)的依從率為92.50%（37/40），加速康復(fù)組患者對治護(hù)的依從率高于常規(guī)組患者，P＜0.05。

2.2 在手術(shù)后3d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較

在手術(shù)后3 d，加速康復(fù)組患者患眼疼痛、流淚的評分均低于常規(guī)組患者，P＜0.05。兩組患者患眼異物感的評分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 在手術(shù)后3 d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較（分，±s ）

表2 在手術(shù)后3 d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較（分，±s ）

組別 疼痛 異物感 流淚常規(guī)組（n=40） 2.25±1.06 1.72±1.01 1.70±1.11加速康復(fù)組（n=40） 1.40±0.93 1.23±0.89 1.08±0.94 t值 3.823 2.345 2.707 P值 0.000 0.022 0.008

2.3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較

在手術(shù)后的1 d、2 d、3 d，加速康復(fù)組患者患眼角膜上皮缺損面積占角膜面積的百分比低于常規(guī)組患者，P＜0.05。手術(shù)后，加速康復(fù)組患者患眼角膜上皮愈合的時間短于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較（±s ）

表3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較（±s ）

角膜上皮愈合的時間（d）常規(guī)組（n=40） 11.92±1.94 6.89±1.71 3.06±1.94 5.00±1.50加速康復(fù)組（n=40） 9.52±1.99 3.93±1.95 0.62± 0.99 3.48±1.11 t值 5.454 7.220 7.059 5.166 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)后1 d（%）手術(shù)后2 d（%）手術(shù)后3 d（%）

2.4 兩組患者對治護(hù)滿意度評分的比較

調(diào)查的結(jié)果顯示，兩組患者對住院環(huán)境、治療費用的滿意度評分相比，P＞0.05。加速康復(fù)組患者對護(hù)理流程清晰度、服務(wù)態(tài)度、治療效果的滿意度評分及對治護(hù)滿意度的總評分均高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者對治護(hù)滿意度評分的比較（分，±s ）

表4 兩組患者對治護(hù)滿意度評分的比較（分，±s ）

組別 住院環(huán)境 護(hù)理流程清晰度 服務(wù)態(tài)度 治療效果 治療費用 總評分常規(guī)組（n=40） 17.08±1.44 15.45±1.80 16.10±2.57 16.13±2.48 15.20±2.42 79.95±6.03加速康復(fù)組（n=40） 17.25±1.58 17.05±1.63 17.68±1.90 17.48±1.81 15.35±2.00 84.80±4.94 t值 0.518 4.169 3.117 2.778 0.302 3.938 P值 0.606 0.000 0.002 0.006 0.764 0.000

3 討論

翼狀胬肉因其形狀酷似昆蟲的翅膀而得名。胬肉位于瞼裂部球結(jié)膜，可延伸入到角膜表面。翼狀胬肉的發(fā)生主要是由于受到外界刺激使患者局部球結(jié)膜纖維血管組織出現(xiàn)慢性炎癥性反應(yīng)所致。翼狀胬肉呈三角形，可侵犯患側(cè)的角膜，患者的單眼或雙眼均可受累[13]。

在本次研究中，在加速康復(fù)組患者的圍手術(shù)期，根據(jù)ERAS對其進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果顯示，根據(jù)ERAS對翼狀胬肉患者進(jìn)行護(hù)理，可有效地提高其對治護(hù)的滿意度及依從性。在翼狀胬肉患者的圍手術(shù)期，為其使用角膜接觸鏡，在減輕其患眼疼痛的同時，可加速其患眼角膜上皮的再生[8-10]。重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液和20%小牛血去蛋白提取物滴眼液較為相似。但小牛血去蛋白提取物具有更強(qiáng)的角膜修復(fù)能力，且安全性更高[14]。

本次研究存在一定的局限性，具體表現(xiàn)為缺乏兩組患者手術(shù)時間、病情復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的對比。盡管本次研究沒有統(tǒng)計兩組患者病情的復(fù)發(fā)率，但對其進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)及術(shù)中為其使用絲裂霉素C，可以在一定程度上降低患者病情的復(fù)發(fā)率。臨床上普遍認(rèn)為，角膜緣干細(xì)胞缺乏是引發(fā)翼狀胬肉和使此病患者病情復(fù)發(fā)的主要原因。對翼狀胬肉患者進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可以重建其角膜緣的解剖結(jié)構(gòu)和功能。研究發(fā)現(xiàn)，與對翼狀胬肉患者進(jìn)行自體結(jié)膜移植術(shù)相比，對其進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可以明顯降低其病情的復(fù)發(fā)率[15]。翼狀胬肉的發(fā)展和復(fù)發(fā)與纖維血管組織增殖密切相關(guān)。因此，在手術(shù)中或手術(shù)后，為翼狀胬肉患者使用抗增殖劑進(jìn)行治療，可明顯抑制其患眼纖維血管組織的增殖，從而降低其病情的復(fù)發(fā)率[9]。

本次研究的結(jié)果證實，將ERAS應(yīng)用于翼狀胬肉患者圍手術(shù)期護(hù)理中的效果較為理想，可有效地減輕其手術(shù)后的不適癥狀，加快其患眼角膜上皮愈合的速度，提高其對治護(hù)的滿意度及依從性。