評價PDCA 循環法在提高處方合格率中的應用效果

于鐘茜，徐沖，吳雪姣

吉林省神經精神病醫院藥劑科，吉林四平 136000

醫院藥房的處方質量越來越受到臨床重視。原衛生部在2010 年頒布《醫院處方審查管理規范》，明確要求各級醫院建立處方審查機構，規范處方審查工作，提高處方質量[1]。 很多醫院開展處方評價已有多年歷史，但由于方法不當導致效果不理想，處方合格率偏低。 處方合格率也是評價處方質量高低的參考標準。 PDCA 循環法屬于新型管理方式，源于1930 年的美國質量管理專家休哈特，PDCA 循環法在管理活動中可以提高管理質量和管理效率，完善發展規劃、實施和檢查等相關工作。近年來，PDCA 循環法在我國醫院管理中得到了廣泛的應用并取得了顯著的效果。 為評價在醫院處方管理中應用PDCA 循環法的價值，該次研究選擇2019 年1 月—2020年12 月期間處方共600 張處方進行對比調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院處方共600 張，2020 年1 月初該院施行 PDCA 循環法管理，在實施前（2019 年 1—12 月）取300 張處方進行常規處方點評管理，在PDCA 循環法管理實施后（2020 年1—12 月）取300 張處方。實施前，158 例男性處方、142例女性處方；患者年齡16~75 歲，平均年齡（49.63±5.82）歲。 實施后，161 例男性處方、139例女性處方；患者年齡 18~77 歲，平均年齡（50.13±6.02）歲。實施前和實施后的處方資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實施前（2019 年 1—12 月）取 300 張處方進行常規處方點評管理。 實施后（2020 年 1—12 月）取 300 張處方進行PDCA 循環法管理，具體如下。

1.2.1 計劃階段（P 階段） 一方面，分析現狀。 分析我院在上一年度處方數據情況，統計合格處方率和不合格處方率。 發現不合理的類型主要包括：臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥。

另一方面，分析原因。為了更好地提升處方合格率，該院在2020 年1 月初開始執行質量改進，采用PDCA循環法進行管理。 由藥劑科提出相關問題，由各個科室的工作人員進行回答，提出具體的建議。經過分析，發現出現不合格處方的主要原因是：缺乏相關培訓（制度因素）、審方系統有待提升（機器因素）、審方大意且缺乏事前干預（人的因素）、醫生工作強大且患者具有較多的額外需求（環境因素）。

1.2.2 實施階段（D 階段） 首先，做好 PASS 系統（合理用藥檢測系統），要求在信息科的幫助下，完善合理用藥系統，不斷更新并改善電子審方功能，在根源上避免不合理處方的出現，升級用藥安全系統。 可以由計算機專業人員對醫師進行系統操作培訓，不斷修訂并且更新醫院管理辦法細則，可以邀請藥學專家對臨床醫生進行藥物輔導。

其次，建立專業的審方藥師，由具有中級職稱以上的專業藥師來擔任審方藥師，在藥劑科的監督下保證落實。加強事前、事中和事后的用藥監督工作，做好科室之間的溝通，利用系統進行記錄，將不全的處方進行提交，告知相關人員進行處理。 針對未填寫診斷的處方，使用系統自動攔截的形式進行處理，使其無法自動生成電子處方，采用對話框提示的方式進行警示，提醒處方存在問題。

再次，強化藥師法律與法規的培訓，培訓藥事管理制度，強化合理用藥和處方管理培訓工作。 制定處方合格的檢測標準，不斷升級用藥系統。修訂《處方點評制度與實施細則》，制定《處方質量管理通報制度》《醫院輔助性藥物臨床應用管理規定》。

最后，做好相關人員的培訓，由醫院統一培訓，組織全員學習《抗菌藥物臨床應用管理規定》和《處方管理辦法》等內容，在培訓一段時間后進行同意考核，在考核結果合格后才可批準具有處方權利。針對不合理的處方進行記錄與歸納，并且針對不合理的處方進行專業的一對一培訓，避免再次出現同樣的問題。

1.2.3 檢查階段（C 階段） 每個月對所有處方進行點評，根據制定的要求與點評標準嚴格執行，將點評結果交至自身藥師進行復核，保證處方的準確性與合理性，指導藥師參與合理用藥指導，參與會診，落實處方點評，將點評結果交給醫務科，及時將問題反映給醫院，并進行公示。 每7 天開1 次總結會議，對于上星期工作情況進行反復督查措施落實，分析已經出現的問題以及潛在的風險，制定針對性的改進措施。

1.2.4 總結經驗，持續改進（A 階段） 首先，建立處方合理管理機制，不斷對管理制度進行調整與修訂，規范處方流程，協同醫院藥事管理委員會進行制度的調整，質控科室的處方，針對出現的問題進行持續質量改進。 其次，臨床藥師深入實踐。 及時總結并且匯總管理中出現的問題，保證多部門進行工作協調。最后，及時修正完善措施，制定新的計劃，將新的目標與計劃應用在下一個循環中。

1.3 觀察指標

①分析實施前（2019 年 1—12 月）和實施后（2020年1—12 月）的處方合格率。 ②分析不合格處方具體情況，主要包括臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥。

1.4 統計方法

涉及的數據的處理使用SPSS 23.0 統計學軟件，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前和實施后的處方合格率分析

實施后（2020 年1—12 月）的合格率顯著高于實施前（2019 年1—12 月），組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 實施前后的處方合格率比較

2.2 實施前和實施后不合格處方具體情況分析

實施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物發生率低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 實施前和實施后的挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 PDCA 管理實施前后不合格處方發生情況比較[n（%）]

3 討論

合格處方是安全用藥的基本保證，處方合格率是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要內容，是規范醫生處方、提高臨床治療水平的重要途徑，是藥師職業能力和價值的體現[3]。 PDCA 循環是全面質量管理應遵循的科學程序，包括計劃、執行、檢查和調整。 為提高處方合格率，將PDCA 循環法應用于處方評價過程，分析不合格處方存在的問題，制訂改進方案[4]。

藥房是醫院藥品流通的主要部門，藥品種類繁多，醫生在開處方時，難免會出現不合理的現象。 合理用藥是以現代醫學理論和疾病系統知識為基礎，保證用藥的安全性、有效性和經濟性，提高藥物的療效，減少藥物不良反應，降低診療成本。目前，藥師模式也從“以藥物為中心”轉變為“以患者為中心”。在診斷和治療上，醫務人員不再僅僅關注疾病的生物學本質，而是從生物、心理、社會方面來診斷和治療患者，藥劑師在與臨床醫生的反饋和與患者的溝通中，始終需要良好的溝通技巧，以便醫生、護士和患者能夠接受、愿意接受并積極配合[5]。 處方點評作為醫院質量改進的重要指標，是提升臨床合理用藥的主要方式。通過處方點評可以有效降低不合理用藥率，有效發現出現不合格情況，及時進行整改，有利于更好地保障合理用藥水平[6]。在該次研究中，在PDCA 循環法實施前，合格處方252 張，不合格處方48 張，合格率84.00%；在PDCA 循環法實施后，合格處方298 張，不合格處方2 張，合格率99.33%。 在PDCA 循環法實施前，不合格處方：臨床診斷不全15 張、用法用量不適宜12 張、適應證不適宜10 張、無指征使用抗菌藥物8 張、挑選藥品不適宜1 張、給藥途徑不適宜1 張、無正當理由超說明書用藥1 張；在PDCA 循環法實施后，不合格處方：臨床診斷不全1 張、用法用量不適宜1 張、適應證不適宜0 張、無指征使用抗菌藥物0 張、挑選藥品不適宜0 張、給藥途徑不適宜0 張、無正當理由超說明書用藥0 張。結果表明，利用PDCA 循環法，實施后處方合格率高于實施前，實施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物發生率低于實施前（P＜0.05）。說明利用PDCA 循環法管理可以更好地提升處方合格率，對于提升處方質量意義重大。

該研究結果與相關文獻中的研究結果具有一致性。如劉榮等[2]的研究中，運用PDCA 思維提升處方合格率與藥師5 項能力的效果評價，結果發現，利用PDCA 循環法，實施后處方合格率高于實施前。 相關研究PDCA循環管理法實施前后門診處方合理率比較，結果發現，實施PDCA 循環法后處方合格率高于實施前。相比較于這些相關文獻，該研究中的評估指標更為全面，可為醫院危急值管理實踐提供更為有效的參考。

PDCA 循環法主要包括4 個階段：計劃(確定政策、目標和制定活動計劃）、執行（具體操作、制定計劃內容）、檢查（總結執行計劃的結果、確定效果、找出問題）和調整（處理總結檢查結果、批準成功經驗、進行標準化，為以后的工作循環做出貢獻）[7]。 針對存在的問題，有必要提出下一個PDCA 循環來解決。醫療質量的系統化改進是一個持續改進的過程，與管理周期密切相關。 PDCA循環按照這個順序來管理質量，PDCA 是一個不斷發展的循環[8]。在PDCA 循環改進處方質量的同時，藥師應通過與處方醫生的有效溝通建立合作關系，以顯著提高處方合格率。 通過對處方的嚴格審查，對不合格處方進行有效的事前干預，及時防范不合格處方可能帶來的醫療風險，從而顯著提高處方質量[9]。隨著藥師專業學習能力的提高，藥師幫助醫生的主動性意識逐漸增強，處方合格率顯著提高。 PDCA 循環在提高門診處方合格率的過程中，一方面會增加藥師的工作量，另一方面也會遇到一些處方醫生或患者不了解的情況。實施PDCA 循環的藥師應克服困難，將PDCA 循環應用于提高門診處方合格率的工作中[10-11]。

醫院處方管理中使用PDCA 循環法管理，可以有效提升藥師業務服務能力、語言表達能力、觀察能力、心理承受能力。所謂的臨床藥學，是在保障藥品供應，重點加強藥學技術服務，積極參與臨床用藥，并對藥師提出了更高標準[12-13]。當今的技術水平已不能滿足患者的需要，這就要求藥劑師不僅要建立在專業技能的基礎上，而且要不斷擴大視野，吸收國內外先進的信息、知識和技能。在PDCA 循環管理中，可以更好地提高語言表達能力和語言溝通能力[14-15]。 PDCA 循環法通過調整管理方式與理念，完善質量持續改進，可以更好地保證患者的用藥安全，改進醫療服務水平，有利于及時發現問題，積極進行質量改進，有利于強化藥師管理隊伍建設，彌補傳統管理下的不足，最大限度地保障了患者的用藥安全，提升臨床質量[16-17]。

在P 階段，制訂活動的指引和目標，并制訂活動計劃。在D 階段，在標準制定階段實現計劃內容的具體操作。在C 階段，對總結性檢查的結果進行處理，對成功經驗進行確認和規范，以便在今后的工作中予以遵循。 在A階段，對于未解決的問題，應提出下一個PDCA 循環法來解決。 醫院處方管理質量改進是一個持續改進的過程，沒有管理周期的輪換，PDCA 循環法是按照質量管理過程循環往復[18]。

綜上所述，PDCA 循環法可以補充傳統管理模式中不足，是全體工作人員參與質量改進的有效方式，加強了全員工作質量意識、問題意識、改進意識和參與意識，從而變被動工作為主動工作，醫院處方管理中使用PDCA循環法可以取得顯著成效，對于提升處方合理率具有重要價值。