成人新型冠狀病毒重型肺炎早期預警指標探討>

牛衛理，張林，劉濤，吳清山，楊小軍，王永素>

(鶴壁市第三人民醫院 感染科，河南 鶴壁 458000)

2019年12月至2020年3月，以湖北省武漢市為中心，我國相繼報告了8萬多例新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)的確診病例。其中新冠肺炎重型患者多合并慢性基礎性疾病，救治難度大，病死率高。鶴壁市第三人民醫院作為新冠肺炎的定點收治醫院，共收治確診新冠肺炎成人患者15例，其中重型3例，均由普通型通過相關指標早期識別預測并進一步檢查后明確，并成功治愈。作者通過對我院收治的新冠肺炎患者的臨床特征進行分析，探討新冠肺炎重型預警指標，以提高臨床醫師對重型患者的早期識別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年1月至2月鶴壁市第三人民醫院收治的15例新冠肺炎患者為研究對象，入院時均為普通型，后由普通型轉為重型3例。

1.2 研究方法

收集患者一般資料、臨床表現(癥狀、體征)、實驗室檢查結果[C反應蛋白(C- reactive protein,CRP)、白細胞(white blood cells, WBC)、淋巴細胞(the lymphocyte,LYM)]、既往史、影像學表現等資料，將研究對象分為普通型組與重型組，進行相關資料比較。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

15例患者中男∶女為9∶6，臨床癥狀表現為咳嗽、發熱、乏力、頭痛等，轉為重型時僅1例有輕度胸悶表現。3例重型患者體質指數(BMI)分別為24.5、28.0、31.3 kg·m-2，均>24 kg·m-2，符合超重標準。

2.2 3例新冠肺炎普通型轉為重型前LYM和CRP變化特點

3例重型患者發生重型前LYM進行性下降，CRP短期下降不明顯或上升，詳見表1。

表1 3例患者轉為重型前LYM和CRP變化情況

2.3 LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

將LYM在12例普通型和3例普通型轉為重型之前的4次檢測情況進行比較，結果發現LYM的異常(低于正常下限)率在兩組患者中差異無統計學意義，P=0.802，兩組患者LYM異常率相當，見表2。

表2 LYM在普通型和重癥新冠肺炎病例中的分布情況比較

2.4 CRP在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

將CRP在12例普通型和3例普通型轉為重型之前的4次檢測情況進行比較，結果發現CRP的異常(升高)率在兩組患者差異有統計學意義，P=0.026,普通型轉為重型患者之前的CRP異常率高于普通型患者，見表3。

表3 CRP在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

2.5 CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

將CRP及LYM在12例普通型和3例普通型轉為重型之前的4次檢測情況進行比較，結果發現不同分型的兩組患者間的CRP及LYM的異常分布率差異有統計學意義，P=0.009，新冠肺炎普通型轉為重型患者之前異常率高于普通型患者，見表4。

表4 CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

2.6 基礎疾病、CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

將基礎疾病、CRP及LYM在12例普通型和3例普通型轉為重型之前的4次檢測結果的分布情況進行比較，結果發現不同分型的兩組患者間的基礎疾病、CRP及LYM的異常分布率差異有統計學意義，P<0.001，普通型患者同時無基礎疾病、CRP及LYM均正常比率高于普通型轉為重型的患者，見表5。

表5 基礎疾病、CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較

2.7 3例新冠肺炎重型患者的影像學變化

3例重型患者由普通型轉為重型時影像學表現均較入院時進展，病變增多，范圍增大。具體表現為由單肺葉病變增加為多葉、由單側肺進展到雙側肺和(或)原有病變實變等，經治療后均吸收好轉。

3 討 論

山東省537 例新冠肺炎患者臨床特征顯示，有6.7%的患者入院時為普通型，后轉化為重型危重型，占所有重型危重型患者的65.5%[1]。一項涵蓋52例重型患者的研究顯示，新冠肺炎重型死亡率超50%[2]。如何能夠早期識別重型患者、早期干預、盡早積極救治，將會延緩和減少重型患者的發生，挽救更多患者的生命。我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]成人重型、危重型臨床預警指標是:(1) 外周血LYM進行性下降；(2) 外周血炎癥因子如IL- 6、CRP進行性上升；(3) 乳酸進行性升高；(4) 肺內病變在短期內迅速進展。

本研究中3例新冠肺炎普通型轉為重型病例的特點：(1) LYM進行性下降，冠狀病毒可能通過消耗免疫細胞而抑制體內細胞免疫功能[4]。LYM減少的病例占35%～69%，LYM<0.8×109L-1的病例占97%[5- 7]。危重患者LYM降低更為明顯[6]。武漢大學中南醫院數據分析顯示，新冠肺炎死亡患者的LYM持續減少。而本研究中15例患者LYM異常情況在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的4次檢測結果差異無統計學意義，考慮LYM檢測值異常是新冠肺炎的常見現象，但不能區分病情輕重。但LYM絕對值計數進行性下降可能是早期新冠肺炎病情加重的信號，需要增加樣本數進行驗證。(2) CRP進行性升高。CRP是在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的一種由肝臟合成的蛋白質，86%的新冠肺炎患者可見CRP升高[7- 9]，本研究中3例患者的CRP均呈現進行性升高，患者最早CRP升高在病程的第4天， 24 h后確診重型。CRP異常情況在12例新冠肺炎普通型和3例普通型轉為重型之前的4次檢測結果差異具有統計學意義，說明CRP異常應警惕病情加重的可能。CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型轉為重型之前的病例中的分布情況比較分析，發現不同分型的兩組患者間的CRP及LYM的異常分布率差異有統計學意義，說明LYM持續下降時CRP進行性升高也是早期新冠肺炎病情加重的信號。(3) 將基礎疾病、CRP及LYM在普通型和重型的分布情況進行比較，發現不同分型的兩組患者間的基礎疾病、CRP及LYM的異常分布率存在差異，可以認為普通型同時無基礎疾病、CRP及LYM均正常比率高于重型的患者。說明當新冠肺炎患者具有基礎疾病兼具LYM進行性減少和(或)CRP持續升高時，患者病情加重風險增高。(4) 肺 部影像學病變均有迅速進展。胸部 CT 平掃為當前新冠肺炎的主要篩查和輔助診斷手段，重視胸部 CT 檢查，以及早識別病情的進展和變化[10- 11]。本研究中的3例患者當LYM進行性下降和CRP持續升高時，及時進行的CT 復查獲得了病情進展的證據，進而說明影像學進展也是重型化的表現之一。(5) 3例重型患者的BMI均>24 kg·m-2，為超重標準，這也可能是病情容易加重的預警指標。BMI指標測量簡便，是當前評價肥胖使用最廣泛的指標，肥胖會損傷免疫系統，導致淋巴組織結構和功能完整性的破壞、WBC亞型的分化障礙和表型異常，使患者罹患代謝性和感染性等疾病的風險明顯增加[12]。

通過早期識別3例重型患者并成功治愈及復習文獻資料，對于年齡>60歲、具有慢性基礎性疾病(如糖尿病、腦血管疾病等)、肥胖、圍產期女性等特殊人群應在臨床診療過程中給予特別關注。當出現低氧血癥、外周血LYM計數進行性下降、CRP進行性升高、乳酸進行性升高及肺部影像學病變迅速進展的任一條件時，應警惕病情惡化的可能。

致謝：感謝江蘇省疾控中心翟祥軍教授的指導。