俯臥位肺復張對重癥肺炎治療的有效性和安全性的系統評價>

王超平，趙勇，王昀，王皓，趙云峰>

(1.遂寧市中心醫院 呼吸與危重癥醫學科，四川 遂寧 629000； 2.青海大學附屬醫院 消化內科，青海 西寧 810001；3.青海省人民醫院 重癥醫學科， 青海 西寧 810000； 4.上海市浦東新區浦南醫院 呼吸內科，上海 200125)

重癥肺炎(severe pneumonia, SP)為進展性肺炎，可快速演變為全身性感染、甚至嚴重膿毒癥及感染性休克等。住院治療的肺炎患者中有10%～20%為SP并且需要在重癥監護病房接受治療[1]。SP治療主要有生命體征的維持、抗感染治療、免疫調節治療以及全身多器官的支持治療[2]。俯臥位通氣指對機械通氣患者采取俯臥位，以改善患者氧合的一種治療性體位通氣措施[3]。俯臥位通氣可改善患者背部肺組織復張情況，從而減輕SP導致的低氧血癥[4]。目前已有多篇俯臥位與仰臥位機械通氣對比治療SP的臨床試驗文獻發表，但研究樣本量較小、臨床療效尚無統一結論。本研究擬采用 Meta分析方法，系統評價國內俯臥位與仰臥位肺復張療法對比治療SP的臨床有效性、安全性以及研究現狀。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：(1) 干預措施及研究類型：仰臥位與俯臥位機械通氣療法治療SP的隨機對照試驗(RCT)、半隨機對照試驗及非隨機對照試驗(CCT)；(2) 納入患者類型：按照美國感染疾病學會 /美國胸科學會重癥肺炎診斷標準或我國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中SP的診斷標準納入的SP患者，年齡>18歲；(3) 完善的結局指標：心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、氧合指數(PaO2/FiO2)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心臟指數(cardiac index, CI)、不良反應發生率。排除標準：(1) 排除特殊體型(過高、過瘦或肥胖等)、胸腔積液、高度水腫、主動脈內球囊反搏、嚴重心律失常和心臟瓣膜病者；(2) 心臟和胸部手術患者；(3) 因失血或心力衰竭等原因所致循環功能不穩定者；(4) 血液病、精神疾病、免疫性疾病患者。

1.2 文獻檢索

采用“仰臥位”“俯臥位”“肺復張”“重癥肺炎”“重癥肺部感染”“重癥肺部炎癥”等為檢索詞，計算機檢索中文科技期刊數據庫(VIP，1989- 2018.9.30)、中國期刊全文數據庫(CNKI，1980- 2018.9.30)、萬方數據庫(Wanfang，1998- 2018.9.30)，并手工篩查納入文獻的參考文獻。

1.3 資料提取

采用Cochrane 5.1.0版推薦的質量評價標準評價納入研究，評價內容包括隨機序列的產生、分配方案隱藏、盲法、資料的完整性、選擇性報告和其他偏倚[5]。

通過設計標準數據提取表提取第一作者、發表時間、患者信息、干預措施、方法學特征及研究結果，結局指標包括HR、MAP、PaO2/FiO2、CVP、CI以及不良反應發生率。文獻篩選、質量評價及數據提取均由兩名評價員獨立完成，意見不一致通過討論或提交第三方解決。

1.4 統計學處理

采用Cochrane協作網Rev Man 5.3分析軟件進行統計學分析。研究結果指標為連續性變量，采用相對危險度(relative risk，RR)及其95%可信區間(confidence interval，CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，P>0.10為研究間的異質性無統計學意義，采用固定效應模型分析；反之為存在異質性，則采用隨機效應模型分析，若數據可得，則對各研究進行亞組分析及敏感性分析，探索異質性的可能原因。采用描述性分析，系統評價測量前后各結局指標的變化。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

本研究共檢索出文獻124篇，排除重復文獻46篇，按納入與排除標準篩選后最終納入文獻5篇[5- 9]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征及質量

最終納入5項研究[5- 9]，包括4項RCT[6- 9]和1項CCT[5]。各研究樣本量為60～90例，5個納入研究總體質量不高，4項RCT[6- 9]對隨機分組無詳細描述，包括隨機序列的產生、分配方案隱藏及盲法，其他偏倚均較高。詳見表1、2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 HR 5項研究[5- 9](共228例患者)報告了肺復張后HR指標，包括肺復張0～2 min后(初期)和1 h后的測量結果。異質性檢驗結果詳見圖2，在肺復張初期俯臥位組心率較仰臥位組高，差異有統計學意義，但均在正常范圍內；肺復張1 h后兩組差異無統計學意義，且原始研究數據顯示肺復張前后差異無統計學意義，表明兩組肺復張前后HR均較穩定。

圖2 比較俯臥位與仰臥位肺復張療法對SP患者HR影響的Meta分析

2.3.2 PaO2/FiO24項研究[5- 6,8- 9](共178例患者) 報告了腹痛緩解率，異質性檢驗結果顯示I2=97%，分析原因為陳衛民2015結果與其他3項相反，因此Meta分析中不合并此研究結果。肺復張初期和1 h后測量結果表明，仰臥位組PaO2/FiO2均高于俯臥位組，且差異有統計學意義，見圖3。

圖3 比較俯臥位與仰臥位肺復張療法對SP患者PaO2/FiO2影響的Meta分析

2.3.3 MAP 所有研究[5- 9](共328例患者)報告了肺復張初期和1 h后MAP，初期異質性檢驗結果I2=56%，結合原始研究復張前測量結果，俯臥位與仰臥位肺復張后MAP均保持相對穩定，差異無統計學意義，見圖4。

圖4 比較俯臥位與仰臥位肺復張療法對SP患者MAP影響的Meta分析

2.3.4 CI 4項研究[5- 6, 8- 9](共256例患者)報告了肺復張后0～2 min和1 h后CI，異質性檢驗結果為I2=75%和76%，采用亞組分析和敏感性分析結果穩定，肺復張初期俯臥位組CI高于仰臥位組，差異有統計學意義；但1 h后兩組的差異性變小，差異無統計學意義。見圖5。

圖5 比較俯臥位與仰臥位肺復張療法對SP患者CI影響的Meta分析

2.3.5 CVP 4項研究[5- 6,8- 9](共256例患者)報告了肺復張初期和1 h后CVP。肺復張初期異質性檢驗結果為I2=45%，采用亞組分析和敏感性分析結果穩定。肺復張初期和1 h后兩組CVP差異無統計學意義，但各研究原始數據描述性分析結果表明，肺復張后0～5 min CVP明顯低于肺復張前和肺復張1 h，差異有統計學意義[6,8- 9]。見圖6。

圖6 比較俯臥位與仰臥位肺復張療法對SP患者CVP影響的Meta分析

2.3.6 不良反應發生率 僅2項研究[7, 9]報告了不良反應發生率，陳衛民2015[9]結果顯示，俯臥位組氣胸3例、縱隔氣腫2例，仰臥位阻氣胸2例、縱隔氣腫2例，兩組不良反應發生率差異無統計學意義。臧金萍2016[7]結果顯示，俯臥位組例氣胸1例，仰臥位組氣胸3例、縱隔氣腫3例，兩組不良反應發生率差異有統計學意義。

2.4 發表偏倚

僅5項研究比較俯臥位與仰臥位肺復張療法，其總有效率的漏斗圖不對稱，提示可能存在發表偏倚。

2.5 敏感性分析

本研究采用連續性變量，應用SMD和MD進行敏感性分析，結果顯示不同效應量改變并未改變研究結果的方向和顯著性，說明研究結果對不同效應量的改變均穩健。

3 討 論

本研究共計納入研究5項，其中4項RCT、1項 CCT。研究對象原發疾病主要為SP，樣本量為 60～90例。尚無研究報告隨機序列的產生方法及盲法，3項研究按預先制定的主要結局指標全部報告，所有研究的資料報告完整，所有研究均不清楚分配方案隱藏情況且有其他偏倚來源。

3.1 俯臥位與仰臥位肺復張療法的有效性和安全性

SP由于炎癥導致患者通氣- 血流比例失調、肺內分流增加、彌散功能異常等原因出現嚴重的低氧血癥，機械通氣和肺復張能夠在短時間內增加氣道壓力來增加肺容積，有效改善萎陷肺泡的張開，預防低潮氣量通氣造成的繼發性肺不張，從而減輕肺泡萎陷性肺損傷并最終改善氧合功能[6,10- 11]。現有研究發現仰臥位肺復張療法在通氣過程中容易導致正常肺泡發生氣壓傷，最終不能達到有效的治療效果；俯臥位肺復張療法使胸腔內壓差梯度較仰臥位時顯著降低，能更好地改善肺內氣體分布，在增加具有復張潛力的肺泡數量的同時能限制正常肺泡的過度膨脹[7- 8]，既能改善氧合水平，減少肺內分流，又能減輕心臟對肺組織的壓迫[12]。

Meta分析結果顯示：俯臥位肺復張療法能夠有效改善SP患者PaO2/FiO2，肺復張1 h后兩組HR、MAP、CI、CVP差異均無統計學意義。患者俯臥位與仰臥位療法前后HR、MAP 無明顯變化，CVP、CI 肺復張后0～5 min 有明顯下降，但1 h后均能恢復至肺復張前水平；兩種體位下肺復張療法均能改善PaO2/FiO2，俯臥位糾正患者低氧血癥的效果優于仰臥位。

目前國內肺復張療法尚無統一執行標準，但納入研究中肺復張療法策略是在基礎通氣1 h后，采用壓力控制通氣方式：FiO2為100%，PEEP 20 cm H2O，吸氣壓20 cm H2O。建議未來研究者注重不同肺復張參數比較對改善患者氧合有效性的高質量、大樣本的RCT。

3.2 本研究的局限性

本研究納入文獻較少，質量不高，研究樣本量小，且無詳細的方法學質量描述，影響了本系統評價結果的可靠性。且納入的研究無法提供長期療效及安全性數據，無法做出長期評價。

基于目前證據，俯臥位肺復張療法在改善患者低氧血癥方面的有效性和安全性優于仰臥位，但由于納入文獻的方法學質量較低，且數量較少，故本研究結果論證強度不強。建議開展嚴格設計和實施的大樣本 RCT，評價俯臥位治療SP的療效和安全性。