多學科協作診療模式在救治兇險性前置胎盤中的應用>

胡燕，錢惠勤，季璇，史天一，王麗平，喬東艷，朱光宇，李嘉，劉松喬，孫杰，于紅>

(1.東南大學附屬中大醫院 婦產科，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬中大醫院 介入科，江蘇 南京 210009；3.東南大學附屬中大醫院 超聲科，江蘇 南京 210009； 4.東南大學附屬中大醫院 重癥醫學科，江蘇南京 210009； 5.東南大學附屬中大醫院 麻醉科，江蘇 南京 210009)

自2016年二胎政策實施以來，兇險性前置胎盤(pernicious placental previa，PPP)患者呈明顯遞增趨勢，PPP是引起孕婦致命性術中出血、育齡期婦女子宮切除及嚴重術中、術后并發癥的主要原因[1]。對于產科醫生來說，減少術中和產后出血、保留子宮和減少并發癥是一個巨大的挑戰。PPP目前尚無標準的診療模式，我院利用自身學科優勢，于 2016年成立多學科協作診療(multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT)團隊，針對PPP患者從術前討論評估、術中協作及術后管理制定個體化診療方案，取得了良好的臨床應用效果。本研究回顧性分析46例PPP患者的臨床資料，旨在探討MDT在PPP處理中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2016年1月至2020 年12月收治的前置胎盤孕婦138例，年齡27～44歲，平均(32.43±4.00)歲；孕周21+5周～39+3周，平均(34.21±3.77)周。其中通過彩色多普勒超聲或MRI 檢查明確診斷為PPP和術中發現為胎盤植入共計46例，發生率為33.33%(46/138)。見表1。

表1 PPP患者臨床信息

1.2 救治策略與方法

由醫務處和產科牽頭組織重癥醫學科(Intensive Care Unit，ICU)、新生兒重癥監護病房、麻醉科、手術室、輸血科、泌尿外科、影像科、介入血管科等多學科聯合討論制訂計劃、手術分級、相關人員配備，做好各科室之間銜接協調，各科室醫務人員提前做好搶救母嬰準備，備好應急處理方案。

1.2.1 入院管理 (1) 仔細核對孕周。(2) 完善檢查：① 實驗室檢查：血型、血細胞分析、尿常規、纖溶功能、生化全套、病毒8項；② 影像學檢查：產科高危超聲、胎盤植入評分、B超(肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱)、盆腔3.0核磁共振成像(Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI)平掃(測量雙側髂內動脈直徑)、心電圖、心臟彩超。(3) 術前處理：① 鐵劑，維持Hb≥110 g·L-1；② 促進胎兒肺成熟：無癥狀者于妊娠34～36 周予地塞米松[2]；有反復出血及早產征象者在妊娠34周前促胎肺成熟。(4) 分娩時機：① 病情穩定者建議在妊娠34～36+6周擇期手術終止妊娠[2]；② 發生持續性出血、子癇前期、先兆早產、胎膜早破、胎兒并發癥或孕婦病情惡化等威脅母兒生命的情況，應提前終止妊娠[2]。

1.2.2 術前管理 (1) 組建MDT團隊，具體如下：① 產科或母胎醫學科：孕期診斷咨詢，進行產前評估、產時和產后的管理；② 麻醉科：術前評估決定麻醉方式，術中管理生命體征及大出血；③ 影像科：超聲和MRI診斷，明確胎盤位置及植入深度和廣度，明確腹主動脈、髂總動脈及盆腔血管的寬度；④ 介入科：術前、術中放置球囊及術后介入栓塞；⑤ 輸血科：血制品和(或)自體輸血管理；⑥ ICU：術后病人的監護管理；⑦ 新 生兒病房：處理早產兒和急診手術高危兒；⑧ 泌尿外科：術前決定是否放置輸尿管支架，術中修復輸尿管、膀胱損傷；⑨ 其他科室：如血管外科行血管損傷修復[2]。(2) 術前任務分配：① 充分溝通，詳細告知母兒結局；② 再次核對實驗室及影像檢查結果，完善疑難病例討論、術前討論及醫務科重大手術審批手續。(3) 人員分配，手術臺上下3～5名醫師:① 聯系血庫充足備血(懸浮少白紅細胞∶去病毒滅活血漿∶血小板比例為1∶1∶1，如術中出血超過1 500 ml可考慮自體血過濾后回輸)；② 備好急查采血管(血常規、纖溶功能、生化+電解質)；③ 記錄緊急聯系電話(檢驗科、介入科、輸血科、ICU、新生兒病房、產房等)；④ 聯系產房準備圍手術期所用物品(縮宮素、欣母沛、卡貝縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、宮腔球囊、填塞紗條)；⑤ 聯 系手術室準備止血帶及直針，備好自體血回輸裝置。

1.2.3 術中管理 (1) 血管球囊預置：根據超聲及MRI顯示的胎盤植入程度合理選擇：完全胎盤植入和穿透性胎盤植入者術前至介入科行髂內血管球囊預置術，術中每次阻斷時間最長60 min，釋放時間5～10 min。如出血較少，可抽空球囊，保留球囊導管在髂內動脈并繼續觀察3～24 h，如有出血隨時充盈球囊；如出血仍較多，則在髂內動脈繼續留置充盈的球囊導管，若無繼續出血，24 h內可根據情況在病房拔除球囊導管及導管鞘。剖宮產術后在股動脈穿刺點局部血管封堵后加壓包扎，如術中及術后仍然無法有效止血，可在患者生命體征平穩的情況下至數字減影血管造影(digital subtraction angiography)手術室行雙側子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization, UAE)。(2) 麻醉管理：麻醉方式可為蛛網膜下腔及硬膜外阻滯聯合麻醉和經氣管全身麻醉，具體方式應根據患者胎盤植入程度、估計出血量、手術治療方案及手術時間綜合考慮[3]。(3) 體位：患者取“大”字位平躺，臀下鋪引流袋，便于術中觀察陰道出血。(4) 產后出血防治辦法：① 三部曲：使用宮縮劑、按壓腹主動脈、控制性牽拉臍帶，必要時延遲斷臍；② 輔助措施：宮腔填塞、子宮壓迫縫合、U型縫合術及子宮、髂內動脈結扎術等。(5) 胎盤處理：① 胎盤剝離：胎盤粘連或胎盤植入者可在子宮血流暫時阻斷情況下謹慎剝離，或行部分胎盤和(或)部分子宮壁切除，剝離面出血部位縫合，必要時行子宮下段環行縫扎術，然后行子宮縫合和(或)子宮重建[3]。② 胎盤原位保留：無明顯出血的胎盤植入或穿透性胎盤植入者，且滿足患者要求保留生育功能，具備及時輸血、緊急子宮切除、感染防治等條件的可選擇胎盤原位保留[4]。(6) 子宮切除術指征：產前或產時子宮大量出血、保守治療效果差或保守治療過程中出現嚴重出血及感染[5]；子宮破裂修補困難；其他因素需切除子宮。(7) 異體輸血聯合自體回輸血。(8) 手術時間>3 h和(或)出血量>3 000 ml，術中應加用抗感染藥物，必要時放置腹盆腔引流管。

1.2.4 術后管理 (1) 經導管動脈栓塞：保守治療無效、生命體征平穩，術后可于介入科進行血管栓塞。(2) 術后必要時轉ICU支持治療。(3) 對胎盤原位保留的患者應密切監測，必要時行子宮切除術，以防止出血、感染等并發癥的發生。

1.3 統計學處理

2 結 果

46例患者無一例死亡，5例患者切除子宮：術前3例行超聲評分分別為8、9、12分，1例行MRI示胎盤植入，1例示胎盤粘連，術后病理檢查均顯示胎盤植入。手術時間最長為250 min，最短60 min，平均時間為(121.1±53.7)min。術中術后失血最多者5 000 ml，最少300 ml，平均失血量為(1 680.4±1 194.2)ml，5例切除子宮患者平均失血量為(4 460.0±826.0)ml。所有患者術后住院(7.5±2.7) d，新生兒Apgar 1 min初評平均(9.0±2.2)分。見表2。

表2 臨床指標和結局

3 討 論

3.1 MDT

MDT最先應用于腫瘤外科[3]，隨之在其他臨床學科也取得了顯著成效。作為一種跨學科協同處理模式，MDT能夠提供有效、安全的近遠期治療方案，保障病人生命安全[3]。前置胎盤合并穿透性胎盤植入是當今產科領域面對的巨大難題，胎盤植入常侵蝕膀胱、直腸等鄰近器官，專科診療模式術前對胎盤植入評估不足、準備不充分、手術技術局限、手術方案單一，容易造成危及母兒安全的不良結局[4]。跨學科團隊合作能提供準確診斷、協作計劃，為更安全的手術提供有效保障，改善臨床結局[5]。本研究中46例患者均在MDT模式下得到成功救治，母兒均預后良好，從術前、術中、術后及遠期康復各方面進行評估干預，有效地保證了孕產婦的生命安全和圍生兒的良好結局。

3.2 前置胎盤+胎盤植入、PPP

PPP的概念于20世紀 90 年代提出[6]，指有剖宮產分娩史，此次妊娠診斷為前置胎盤，并且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[7]。胎盤植入根據植入程度分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤3類[8]。據統計，很多國家的胎盤植入發生率都在增加[9]。在過去的40年里，世界各地的剖宮產率從不足10%上升到30%以上，同時胎盤植入類疾病增加了10倍[10]。胎盤植入的風險隨著既往剖宮產次數增加而增加[11]。在我國，由于剖宮產率、人工流產率一直居高不下及二孩政策的開放，剖宮產后再次懷孕女性增加，使得PPP和胎盤植入發病率升高。本組46例患者中45例均有≥1次剖宮產，38例有人工流產史，既往手術操作造成子宮內膜損傷，或存在子宮蛻膜原發性發育不良現象，導致PPP或胎盤植入。

3.3 術前評估

根據對高危孕婦的懷孕風險評估，PPP屬于“紅色”風險，應建議盡快到三級醫療機構接受評估，以確定是否可以繼續妊娠，如答案肯定，應由市級及以上孕產婦危急重癥救治中心進行孕產期保健服務及住院分娩。本研究患者多為外院或外地轉診至本院進行救治。

胎盤植入診斷主要依據病史及影像學檢查(首選為有胎盤植入診斷經驗的超聲醫師)[2]。超聲是目前最主要的診斷方式，按照胎盤位置及厚度、胎盤后低回聲帶是否消失、膀胱線是否連續、胎盤陷窩性狀、胎盤基底部血流信號、宮頸形態是否完整、宮頸是否存在血竇以及剖宮產史等9項，每項評0、1、2分，計算總分[12]，<6分為無植入或粘連型，6～9分為植入型，≥10分為穿透型。此評分系統已在臨床廣泛應用，本組46例患者均于術前進行超聲檢查，提示胎盤粘連或植入，與術后病理診斷符合。但是超聲的準確性還存在偏倚，其可靠性也與檢查醫生的水平相關，超聲表現的缺失不能排除胎盤植入[2]。

MRI是另一種用于胎盤植入診斷的有效方法，在子宮后壁植入、超聲難以診斷及評估穿透性胎盤等情況時更具價值[5]。改良MRI征象評分系統對胎盤植入的總體診斷符合率達89.9%[13]。本研究中患者有39例進行MRI檢查，其中30例確定胎盤植入，并于術中或病理確診，診斷符合率為76.92%，原因可能與操作人員經驗不足有關。MRI由于設備和人員的要求檢測費用昂貴，基層醫院難以完成，限制了其應用[14]，可能會造成漏診。

3.4 術中處理

PPP最常見的并發癥是術中及術后嚴重出血。最常用的止血方法是子宮壓迫縫合術，包括經典的B- Lynch縫合、Cho縫合、Hayman縫合等[15]。本研究中患者采用子宮壓迫縫合術26例，宮腔球囊置入 37例，宮腔填塞 4例，證實機械壓迫止血作為臨床常用方法切實有效、簡便可行。

隨著介入醫學的發展，介入放射學技術也廣泛用于產科出血的救治，包括雙側髂內動脈內球囊阻斷術(balloon occlusion of internal iliac artery, BOIIA)、雙側髂總動脈內球囊阻斷術(balloon occlusion of common iliac artery, BOCIA)、腹主動脈內球囊阻斷術(balloon occlusion of abdominal aorta, BOAA)、UAE(包括卵巢動脈栓塞術)等[16- 21]。本研究中的患者采用的介入方式包括術前BOIIA、BOCIA、BOAA和術后UAE共計14例，其中僅1例切除子宮，其余恢復良好。但介入方法各有利弊，BOCIA和BOAA因同時阻斷了下肢血供，有潛在發生缺血- 再灌注損傷的風險，球囊阻斷時間有限，如操作不熟練或各科室缺乏配合，可能增加血栓形成的風險[16]。此外，術前預置球囊患者需接受輻射，BOCIA栓塞對宮頸以下止血效果不佳，UAE單獨用于產后出血由于卵巢動脈血供持續止血不徹底等，所以臨床處置時應結合出血特點酌情應用。

指南推薦緊急手術終止妊娠時行子宮全切，擇期手術時子宮次全切可以減少出血和并發癥，縮短手術時間，但宮頸有植入或穿透性胎盤植入時需子宮全切[15]。子宮切除是治療胎盤植入的常用方法，但會導致產婦喪失生育能力，所以對于有生育要求的產婦需要評估胎盤植入深度和面積，結合實際情況保留子宮。本研究中5例患者切除子宮，其平均失血量明顯多于總體平均失血量，其原因為穿透性植入或植入面積大等原因，其余41例患者在綜合評估和有效處理后均得以成功保留子宮。

麻醉方式：局部麻醉在安全性、減少失血和病人的接受程度等方面好于全身麻醉，然而也需做好全身麻醉的準備[21]。本研究患者硬膜外麻醉聯合腰麻27例，1例術中改為全身麻醉，顯示硬膜外麻醉聯合腰麻能夠滿足大部分手術的需求。

血液管理：對于確診患者術前備血，術中注意評估患者失血的情況并及時輸血，動態檢測HGB、電解質，進行血氣分析以及評估凝血功能或血容量的變化，實時了解患者所需的輸血量。大量輸血方案(massive transfusion protocol)可參考產后出血常用推薦方案為紅細胞∶血漿∶血小板以1∶1∶1的比例輸入[22]，有條件的醫院可采用自體血過濾回輸[15]。本研究中36例患者因失血量大接受輸血，其中6例患者采用自體回輸血，均無不良反應。

3.5 術后管理

術中大量的失血及輸血、輸液以及術后可能出現的腹腔或盆腔持續性出血、復蘇后的容量超負荷容易導致術后血流動力學異常，易致產婦出現嚴重并發癥，甚至死亡。因此，在患者術后早期通常需要在ICU進行密切監測和處理，以確保循環穩定[15]。本研究中患者術后轉ICU者18例，原因為出血量多、生命體征不穩定等，于ICU期間須預防重要器官損傷和輸血相關的肺損傷等，觀察有無活動性出血和各項指標，積極預防感染，術后平均住院7.5 d，恢復良好后出院。

MDT模式的構建旨在推動多學科交叉發展，使其對疾病的診療策略更加規范化、專業化，同時合理優化配置醫療資源，進一步提高亞專業的技術水平。產科將MDT模式應用于PPP可減少產時產后出血及輸血量，縮短剖宮產時間，降低子宮切除風險，維持患者圍手術期的生命體征平穩，有效地改善救治結局，減少母兒并發癥，從而降低孕產婦死亡率。