自擬活血消癥顆粒治療原發性腎病綜合征合并高凝血癥的療效觀察

丁世永，鄧曉蔚，鐘遠斌

（桂林市中醫醫院腎病科，廣西 桂林 541002）

腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的一組臨床綜合征。此病患者可出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、不同程度水腫等臨床表現。研究發現，腎病綜合征患者的血液中可流失大量的白蛋白及抗凝物質，導致其血小板活化的程度和聚集性明顯提高，使血液呈高凝狀態，進而引發高凝血癥。高凝血癥是腎病綜合征患者較為常見的一種并發癥。據調查，在腎病綜合征患者中，發生高凝血癥的患者占8.5%～38.0%[1]。臨床上對腎病綜合征合并高凝血癥患者主要是進行抗凝治療。臨床上常用的抗凝藥主要包括肝素、低分子肝素、阿司匹林、華法林及雙嘧達莫。水蛭、三棱、莪術三味中藥均是中醫較為常用的破血逐瘀藥，具有較強的活血化瘀功效。筆者的團隊將水蛭、三棱、莪術三味中藥制成活血消癥顆粒，用于治療原發性腎病綜合征合并高凝血癥。本次研究主要探討用自擬活血消癥顆粒治療原發性腎病綜合征合并高凝血癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年10月至2020年6月期間在桂林市中醫醫院腎病科住院的53例原發性腎病綜合征合并高凝血癥患者。在這些患者中，有男性患者30例，女性患者23例；其年齡為15～72歲，平均年齡為（42.65±12.34）歲。這些患者均為新發病例，其病情均經腎組織活檢得到確診。在這些患者中，有腎微小病變患者11例，有局灶節段性硬化性腎炎患者9例，有免疫球蛋白A（IgA）腎病患者5例，有膜性腎病患者25例，有系膜增生性腎炎患者3例。這些患者的病情均符合臨床上關于高凝狀態的診斷標準[2]：纖維蛋白原（Fib）＞4.0 g/L，D-二聚體（D-D）＞0.55 mg/L。將這些患者分為對照組（n=25）和治療組（n=28）。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者住院期間，均對其進行常規治療，方法是：1）指導患者食用低鹽、低脂、富含優質蛋白的食物。2）為患者合理使用激素、免疫抑制劑進行治療。3）對患者進行利尿、調脂、降壓、控制感染、補充白蛋白等對癥治療。在此基礎上，為治療組患者使用自擬活血消癥顆粒進行治療。自擬活血消癥顆粒（江陰天江藥業有限公司生產）的藥物組成是：水蛭顆粒0.5 g，相當于飲片3 g；醋三棱顆粒0.25 g，相當于飲片5 g；醋莪術顆粒0.25 g，相當于飲片5 g?；钛Y顆粒的用法是：每次服1袋，每日服2次。為對照組患者使用低分子肝素進行治療，低分子肝素的用法是：每次皮下注射3000～5000 IU，每日皮下注射1次。對兩組患者均治療8周。

1.3 觀察指標

1）治療后，觀察兩組患者治療的效果。2）在治療前后，分別檢測兩組患者24 h尿蛋白排泄率、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血清白蛋白（Alb）、FIB、D-D、血小板計數（PLT）、抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平。3）在治療期間，分別統計兩組患者出血性并發癥的發生率。

1.4 療效評定標準

參照中國中西醫結合學會腎病專業委員會第七屆全國中西醫結合腎病學術會議制訂的相關標準對兩組患者的臨床療效進行評定[3]，具體的療效評定標準是：1）完全緩解：治療后，患者的臨床癥狀消失，多次進行尿蛋白檢測的結果均呈陰性，其24 h尿蛋白排泄率＜0.2 g/24 h，其血清白蛋白的水平基本恢復正常，其腎功能有明顯改善。2）顯著緩解：治療后，患者的臨床癥狀基本消失，多次進行尿蛋白檢測的結果均呈陰性，其24 h尿蛋白排泄率＜1.5 g/24 h，其血清白蛋白的水平明顯升高，其腎功能有所改善。3）部分緩解：治療后，患者的臨床癥狀有所改善，其24 h尿蛋白排泄率有所降低，但＞1.5 g/24 h，其血清白蛋白的水平有所升高，但＜30 g/L，其腎功能有所改善。4）無效：患者的治療效果未達到上述標準?？傆行?（總例數-無效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對本次研究中的所有數據進行處理，計量資料用x±s表示，用t檢驗。計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間相比差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后，治療組患者治療的總有效率為89.29%，對照組患者治療的總有效率為76%，組間相比，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 在治療前后兩組患者PT、APTT及血清FIB、D-D、AT Ⅲ水平的比較

在治療前，兩組患者的PT、APTT及血清FIB、D-D、AT Ⅲ的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的PT、APTT均長于治療前，P＜0.05；兩組患者血清FIB、D-D的水平均低于治療前，P＜0.05；兩組患者血清AT Ⅲ的水平均高于治療前，P＜0.05。治療后，治療組患者的PT、APTT均短于對照組患者，P＜0.05。兩組患者血清FIB、D-D、AT Ⅲ的水平相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 在治療前后兩組患者PT、APTT及血清FIB、D-D、AT Ⅲ水平的比較（±s）

表2 在治療前后兩組患者PT、APTT及血清FIB、D-D、AT Ⅲ水平的比較（±s）

注：*表示與本組患者治療前相比，P＜0.05；△表示與對照組患者相比，P＜0.05。

組別 時間 PT（s） APTT（s） 血清 FIB （g/L） 血清D-D（mg/L） 血清AT Ⅲ（mg/L）對照組 25治療前 12.1±2.3 33.2±4.5 5.45±2.19 1.65±0.68 253.7±45.7治療后 18.1±2.2* 37.2±5.0* 2.86±0.68* 0.48±0.35* 318.5±47.8*治療組 28治療前 11.9±2.0 32.9±4.7 5.49±2.20 1.62±0.71 258.2±46.9治療后 12.2±2.3△ 34.3±4.2△ 2.91±0.70* 0.50±0.16* 332.1±49.6*

2.3 在治療前后兩組患者血清Alb、24 h尿蛋白排泄率的比較

在治療前，兩組患者血清Alb、24 h尿蛋白排泄率的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者24 h尿蛋白排泄率的水平均低于治療前，P＜0.05；兩組患者血清Alb的水平均高于治療前，P＜0.05；兩組患者血清Alb、24 h尿蛋白排泄率的水平相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 在治療前后兩組患者血清Alb、24 h尿蛋白排泄率的比較（±s）

表3 在治療前后兩組患者血清Alb、24 h尿蛋白排泄率的比較（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05。

對照組 25 治療前 20.52±5.88 7.52±3.13治療后 32.50±6.26* 3.98±2.54*治療組 28 治療前 21.42±5.49 7.85±3.41治療后 33.47±6.10* 3.76±2.63*

2.4 在治療前后兩組患者各項血脂指標的比較

在治療前，兩組患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者血清TC、TG、LDL-C的水平均低于治療前，P＜0.05；兩組患者血清HDL-C的水平均高于治療前，P＜0.05。治療后，治療組患者血清TC、TG、LDL-C的水平均低于對照組患者，P＜0.05；兩組患者血清HDL-C的水平相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 在治療前后兩組患者各項血脂指標的比較（mmol/L，±s）

表4 在治療前后兩組患者各項血脂指標的比較（mmol/L，±s）

注：*表示與本組患者治療前相比，P＜0.05；△表示與對照組患者相比，P＜0.05。

組別 例數 時間 血清TC 血清TG 血清HDL-C 血清LDL-C對照組 25 治療前 9.56±1.38 2.05±0.42 1.53±0.34 6.37±1.56治療后 5.32±0.94* 1.82±0.36 2.13±0.51* 4.21±1.01*治療組 28 治療前 10.12±1.48 2.13±0.45 1.48±0.36 6.73±1.60治療后 4.08±0.87*△ 1.36±0.31*△ 2.28±0.49* 3.07±0.83*△

組別 例數 時間 血清Alb（g/L）24 h尿蛋白排泄率（g/24 h）

2.5 在治療期間兩組患者出血性并發癥發生率的比較

在治療期間，治療組患者出血性并發癥的發生率為17.86%，對照組患者出血性并發癥的發生率為36%，組間相比，P＜0.05。詳見表5。

表5 在治療期間兩組患者出血性并發癥發生率的比較

3 討論

腎病綜合征患者可出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、不同程度的水腫、血脂異常等臨床表現。大量的蛋白尿可導致腎病綜合征患者體內流失大量的蛋白質，其肝臟代償性合成蛋白質的量可明顯增加，其體內凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ和凝血酶原、抗凝血酶原、α2抗纖溶蛋白原的合成量可明顯減少[4]。研究發現，腎病綜合征患者體內高纖維蛋白原的生成量可明顯增加，其血小板的超聚合力、血液的黏滯度可明顯提高，導致其血小板的功能可發生紊亂。腎病綜合征患者體內的AT Ⅲ可隨著尿液排出體外，其AT的消耗速度可明顯加快，無法抑制凝血酶的活性[5-6]，進而可導致其血液處于高凝狀態。

研究發現，腎病綜合征患者合并高凝血癥是導致其病情惡化、影響其療效的重要原因。大量的研究均證實，改善腎病綜合征患者血液的高凝狀態可明顯減輕其臨床癥狀，改善其腎功能。目前，臨床上主要是采用雙嘧達莫、阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥或肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥對腎病綜合征合并高凝血癥患者進行治療。在為腎病綜合征合并高凝血癥患者使用雙嘧達莫進行治療時，雙嘧達莫的用量應為200～300 mg/d，以起到理想的抗凝作用。若雙嘧達莫的用量過大，易導致患者出現嚴重頭痛的不良反應，進而可影響其臨床療效。在為腎病綜合征合并高凝血癥患者使用肝素或低分子肝素進行治療時，應選擇靜脈滴注或皮下注射的方式給藥，在用藥期間應密切監測患者的凝血功能。在為腎病綜合征合并高凝血癥患者使用華法林進行治療期間，需頻繁監測其國際標準化比值（INR）。進行此類操作可增加患者的痛苦及治療的費用，影響其對治療的依從性。近年來，以利伐沙班為代表的新型抗凝藥被用于對血栓性疾病患者進行治療中。此類藥物的價格較為昂貴，限制了其在臨床上的推廣應用[7]。

中醫認為，“久病入血”，“久病入絡”，“久病必瘀”。唐容川在《血證論》中說：“瘕之為病，總是氣與血膠結而成，須破血行氣，以推除之，元惡大憝，萬無姑容”。水蛭、三棱、莪術三味中藥均是活血化瘀之佳品。將水蛭入藥首次出現在《神農本草經》中。此典籍中說：“水蛭主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”。張錫純認為，水蛭可“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”。三棱、莪術均具有破血行氣、消瘕化積的功效。三棱的破血作用較強，莪術則擅長破氣。臨床上常將這兩種中藥配伍，以治療各種瘀血疼痛之證?！夺t學衷中參西錄》中說：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”。現代藥理學研究表明，水蛭中含有水蛭素、抗血栓素、類肝素等多種抗凝相關的生物活性物質，有抗凝、促纖溶、抑制血小板聚集、擴張血管、降低血液黏度、改善血液循環、調血脂、抗炎的作用[8-9]。陳香美等[10]的研究結果顯示，為伴有腎小球內凝血的部分腎切除大鼠采用人工重組水蛭素進行治療，可明顯降低其尿蛋白的水平，減輕其腎小球病理性損傷的程度。何志義等[11]、李紅葉等[12]、王麗彥[13]采用中藥水蛭治療腎病綜合征的結果表明，水蛭具有以下兩點功效：1）水蛭可以降低腎病綜合征患者血液的黏稠度，改善其局部和全身的血液循環。2）水蛭具有利水消腫、改善微循環、提高腎小球濾過率、降低血纖維蛋白原水平、抑制血小板聚集的作用。胡旭光等[14]的研究結果顯示，三棱總黃酮是三棱的有效成分，此成分具有較強的抗血小板聚集、抗血栓的作用。張季等[15]的研究結果表明，莪術油能降低急性血瘀證大鼠模型的全血黏度，提高其血紅細胞的聚集能力、變形能力，改善其凝血功能。張焱等[16]根據痰瘀互結的原理自擬安腎膠囊（其中含有三棱、莪術、白芥子、瓦楞子等藥物），用于治療膜性腎病大鼠，結果顯示，用自擬的安腎膠囊對膜性腎病大鼠進行治療，可有效地改善其癥狀，降低其腎小球基底膜受損的程度。在本次研究中，采用由水蛭、三棱、莪術三味中藥制成的活血消癥顆粒對腎病綜合征合并高凝血癥患者進行治療，取得了令人滿意的效果。結果顯示，使用活血消癥顆粒可以顯著改善腎病綜合征患者血液的高凝狀態，降低其尿蛋白的水平，改善其腎功能?；钛Y顆粒在治療疾病的同時不會對患者機體正常的凝血功能造成影響。

本次研究的結果證實，用自擬活血消癥顆粒治療原發性腎病綜合征合并高凝血癥，可改善患者纖溶系統的功能，促進其病情的緩解，改善其預后，對其PT、APTT的影響小，出血的風險低。