對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行全程功能鍛煉指導(dǎo)對(duì)其康復(fù)進(jìn)程的影響

邱 凡，許安寧

（1.重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 401320 ；2.重慶市巴南區(qū)木洞鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，重慶 401320）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床上的常見(jiàn)疾病，多發(fā)生在老年女性中。目前，臨床上主要采用閉合性手法復(fù)位法、夾板或石膏外固定法對(duì)該病患者進(jìn)行治療。進(jìn)行骨折復(fù)位、固定及功能鍛煉是臨床上治療骨折的三個(gè)步驟[1]。但在實(shí)際的臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生往往只重視對(duì)骨折的復(fù)位和固定，忽略了進(jìn)行功能鍛煉的重要性，從而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折復(fù)位及固定良好，但術(shù)后功能恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)等情況，甚至可導(dǎo)致其出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、腕管綜合征、缺血性肌攣縮等嚴(yán)重的并發(fā)癥。部分骨折患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉存在恐懼的心理，或不了解系統(tǒng)的鍛煉方法，均可影響其康復(fù)的效果，延長(zhǎng)其康復(fù)的進(jìn)程。在本次研究中，作者選取2016 年8 月至2019 年8 月期間在重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療的128 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，探討對(duì)該病患者進(jìn)行全程功能鍛煉指導(dǎo)對(duì)其康復(fù)進(jìn)程的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年8 月至2019 年8 月期間在重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療的128 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為治療組（n=66）和對(duì)照組（n=62）。治療組患者中有男性12 例，女性54 例；其中，有60 例住院治療的患者，有6 例在門(mén)診治療的患者；其中年齡最小的為27 歲，年齡最大的為89 歲，中位年齡58.24 歲；其中住院時(shí)間最短的為5 d，住院時(shí)間最長(zhǎng)的為8 d，中位住院時(shí)間6.32 d；其骨折的類型為柯氏骨折的有52 例，為史密斯骨折的有8 例，為巴爾通骨折的有6 例；其中，有63 例閉合性骨折患者，有3 例開(kāi)放性骨折患者，有3 例因直接暴力致傷的患者，有63 例因間接暴力致傷的患者，有58 例損傷涉及關(guān)節(jié)面的患者，有8 例損傷未涉及關(guān)節(jié)面的患者，有62 例粉碎性骨折患者。對(duì)照組患者中有男性10 例，女性52 例；其中，有58 例住院治療的患者，有4 例在門(mén)診治療的患者；其中年齡最小的為29 歲，年齡最大的為86歲，中位年齡59.75 歲；其中住院時(shí)間最短的為7 d，住院時(shí)間最長(zhǎng)的為12 d，中位住院時(shí)間9.63 d ；其骨折的類型為柯氏骨折的有48 例，為史密斯骨折的有10 例，為巴爾通骨折的有4 例；其中，有56 例閉合性骨折患者，有6 例開(kāi)放性骨折患者，有6 例因直接暴力致傷的患者，有56 例因間接暴力致傷的患者，有54 例損傷涉及關(guān)節(jié)面的患者，有8 例損傷未涉及關(guān)節(jié)面的患者，有56 例粉碎性骨折患者。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）其病情符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：⑴有外傷史，因直接或間接暴力受傷。⑵受傷后，腕關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹、疼痛的癥狀，前臂下端畸形、有明顯的壓痛，腕臂出現(xiàn)活動(dòng)功能障礙。⑶經(jīng)X 線片檢查被確診發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。2）其骨折為新鮮骨折，其從受傷至入院的時(shí)間為1 ～3 d。3）入院后接受了閉合性手法復(fù)位及石膏外固定治療。4）對(duì)其進(jìn)行X 線檢查的結(jié)果顯示，其骨折部位已達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并有其他部位的骨折。2）合并有雙上肢類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3）合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。4）處于妊娠期的女性。5）其骨折為陳舊性骨折。

1.4 方法

對(duì)兩組患者進(jìn)行局部麻醉后，對(duì)其進(jìn)行手法復(fù)位及石膏夾板（由江蘇可耐特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的可耐特醫(yī)用高分子夾板）外固定治療。同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。方法為：在完成骨折復(fù)位固定后，讓患者稍事休息，然后指導(dǎo)其進(jìn)行握拳鍛煉。指導(dǎo)患者練習(xí)太極大云手，輔以鐘擺法，以鍛煉其肩肘關(guān)節(jié)的功能[3]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)治療組患者進(jìn)行全程功能鍛煉指導(dǎo)。具體的指導(dǎo)方法為：醫(yī)生在患者麻醉失效前、患肢尚未腫脹時(shí)，指導(dǎo)其用力握拳（必須將大拇指握在拳內(nèi)）。在患者握拳時(shí)，醫(yī)生將手置于其前臂近端背側(cè)未被石膏遮擋的部位。若感覺(jué)到患者前臂的肌肉有顯著的等長(zhǎng)收縮及緊張、手背的皮膚繃緊，則視為其握拳的動(dòng)作達(dá)標(biāo)。每分鐘握拳15 次，每次握拳后持續(xù)5 s 方可放松，并伸直手指。每次持續(xù)鍛煉5 min 后休息5 min。在患者完成骨折復(fù)位后的72 h 內(nèi)，每日進(jìn)行30 ～40 次握拳鍛煉。在患者完成骨折復(fù)位72 h 后，每日進(jìn)行10 ～20 次握拳鍛煉，并逐漸將每次持續(xù)鍛煉的時(shí)間增加至20 min，將每次鍛煉后休息的時(shí)間增加至10 min。對(duì)于不能完全握緊拳頭的患者，囑其家屬購(gòu)買彈力橡膠圈，讓其握在掌心進(jìn)行握拳鍛煉[4]。指導(dǎo)患者練習(xí)太極大云手、按照擺鐘法進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)鍛煉，每日練習(xí)1 次。在每日查房時(shí)，醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)督促患者進(jìn)行上述的鍛煉，并糾正其未達(dá)標(biāo)的動(dòng)作。在患者拆除石膏后，指導(dǎo)其進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及腕關(guān)節(jié)外展內(nèi)收鍛煉。向患者及其家屬示范進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍和程度，并告知患者若因害怕疼痛而減小鍛煉的幅度和強(qiáng)度，將無(wú)法達(dá)到恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的目的。另外，對(duì)于住院的患者，遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行減輕組織水腫及活血化瘀的治療。

1.5 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者疼痛緩解的時(shí)間、腫脹消退的時(shí)間、拆除石膏的時(shí)間及患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其VAS 評(píng)分確定其疼痛緩解的時(shí)間[5]。患者的VAS 評(píng)分＜3 分，視為其疼痛緩解。腫脹消退的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者的皮膚形成無(wú)張力性水泡，其手背出現(xiàn)明顯的皮膚皺褶，按壓其皮膚，無(wú)組織凹陷出現(xiàn)。拆除石膏的標(biāo)準(zhǔn)為：患者骨折的斷端有明顯的骨痂形成，其骨折線模糊，達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)。患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照兩組患者M(jìn)ayo 腕關(guān)節(jié)臨床功能的評(píng)分判斷其關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)。患者M(jìn)ayo 腕關(guān)節(jié)臨床功能的評(píng)分≥80 分，表示其腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[6-7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組患者相比，治療組患者疼痛緩解的時(shí)間、腫脹消退的時(shí)間、拆除石膏的時(shí)間及患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間均較短，P ＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛緩解、腫脹消退、拆除石膏及患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比（d，± s）

表1 兩組患者疼痛緩解、腫脹消退、拆除石膏及患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比（d，± s）

患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間治療組 66 5.78±1.82 5.45±2.01 42±3.18 98.25±5.87對(duì)照組 62 7.85±1.96 7.26±1.25 49±4.71 105.43±7.45 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 腫脹消退時(shí)間疼痛緩解時(shí)間拆除石膏時(shí)間

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是中老年人（尤其是老年女性）的高發(fā)骨折，是骨傷科的常見(jiàn)病之一。橈骨遠(yuǎn)端骨折包括柯氏骨折、史密斯骨折及巴爾通氏骨折等。由于手腕部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不規(guī)則骨、肌腱組織和韌帶組織較多、皮下組織較少，故該部位一旦發(fā)生骨折，其周圍組織易受到不同程度的損傷。骨折外固定是指利用外部的壓力維持骨折的穩(wěn)定。但該方法會(huì)擠壓骨折端的皮膚和肌肉，使皮膚、肌肉與骨骼之間的間隙變窄，使其間的神經(jīng)血管受壓，不利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉[8]。而且，骨折后患者易出現(xiàn)局部組織水腫的現(xiàn)象，進(jìn)行手法復(fù)位及石膏外固定帶來(lái)的壓力還可加重其局部水腫的程度，使其出現(xiàn)血流障礙，可增加其進(jìn)行早期功能鍛煉的難度。然而，進(jìn)行有效的早期功能鍛煉（尤其是握拳鍛煉）可促進(jìn)患者的血液循環(huán)，加速其靜脈血的回流，達(dá)到消腫的目的，并可避免其局部皮膚形成張力性水泡。在本次研究中，握拳鍛煉是貫穿治療過(guò)程始終的鍛煉項(xiàng)目。患者進(jìn)行握拳鍛煉可促進(jìn)其前臂肌肉的收縮，對(duì)靜脈回流起到泵的作用，從而可加快其上肢靜脈血流的速度，增加其血流量，促進(jìn)其血液循環(huán)和患肢腫脹的消退。這一研究結(jié)果與張敏等[9]的研究結(jié)果相一致。同時(shí)，進(jìn)行握拳鍛煉還可促進(jìn)患者手部肌腱的滑動(dòng)，防止其發(fā)生肌腱粘連，利于其指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，由于該病患者多為老年女性，其進(jìn)行大云手練習(xí)還可防止肩周炎、肩周綜合征等疾病的發(fā)生。

在本次研究中，對(duì)照組有7 例患者因握拳鍛煉的方法不正確，出現(xiàn)嚴(yán)重的局部腫脹，并形成張力性水泡。醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行了去除石膏、刺破水泡、用稀碘伏紗條覆蓋創(chuàng)面、對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行無(wú)菌包扎等處理后，再次對(duì)其進(jìn)行石膏外固定。該過(guò)程可增加患者骨折斷端再次移位的風(fēng)險(xiǎn)，加重其疼痛，增強(qiáng)其對(duì)功能鍛煉的恐懼感，并可明顯延長(zhǎng)其康復(fù)的進(jìn)程。治療組患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下嚴(yán)格地進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)1 例患者發(fā)生上述的情況。老年患者對(duì)功能鍛煉的依從性較差，故醫(yī)務(wù)人員必須每天督促患者、反復(fù)教授其鍛煉的方法，以達(dá)到有效鍛煉的目的。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行全程功能鍛煉指導(dǎo)可縮短其疼痛緩解的時(shí)間、腫脹消退的時(shí)間和拆除石膏的時(shí)間，加快其患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的速度。