甲狀旁腺切除術治療終末期腎病并發(fā)SHPT的效果及對患者體內鈣磷代謝的影響

駱 楠

（北京市石景山醫(yī)院腎內科，北京 100043）

終末期腎病是各種慢性腎病發(fā)展至終末階段的總稱。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征等疾病患者的甲狀旁腺在長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的影響下分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH）而引起的一種慢性內分泌系統(tǒng)疾病。SHPT 是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥之一。終末期腎病并發(fā)SHPT 患者的病情若得不到及時有效的治療，可導致其骨代謝紊亂及全身血管鈣化，使其出現多種不良的心血管事件。臨床研究表明，在終末期腎病患者并發(fā)SHPT 的早期用擬鈣劑、活性維生素D3等藥物對其進行治療能在一定程度上改善其PTH 的水平，調節(jié)其體內鈣磷的代謝，緩解其病情。但部分患者使用此類藥物進行治療的效果不佳，可導致其體內鈣磷代謝異常加重，使其病情發(fā)展為難治性SHPT[1]。對于此類患者，目前最有效的治療手段是對其實施甲狀旁腺切除術[2]。本文主要是探討用甲狀旁腺切除術治療終末期腎病并發(fā)SHPT 的效果對患者體內鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月期間我院收治的30 例終末期腎病并發(fā)SHPT 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合終末期腎病并發(fā)SHPT 的診斷標準；進行頸部超聲檢查至少發(fā)現1 個增大的甲狀旁腺；血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）的水平＞600 ng/L ；進行放射學檢查可見纖維性骨炎或骨代謝異常；經保守治療無效；接受維持性血液透析或腹膜透析的時間≥3 個月；自愿參與本研究。其排除標準是：年齡＜18 歲或＞80 歲；合并有重癥感染或急性血管炎；存在嚴重的心、腦、肝等器官功能障礙；在近2個月內使用過糖皮質激素或免疫抑制劑；對進行甲狀旁腺切除術存在禁忌證；病歷資料缺失或術后隨訪失聯(lián)。在這30 例患者中，有男性患者18 例，女性患者12 例；其年齡為48 ～76 歲，平均年齡為（58.37±4.32）歲；其接受透析的時間為9 個月～8 年，平均時間為（5.33±1.29）年；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的患者有17 例，為糖尿病腎病的患者有11 例，為高血壓性腎病的患者有2 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對這30 例患者均進行甲狀旁腺切除術。術前對其進行血尿常規(guī)檢查、心電圖檢查、凝血功能檢查、超聲檢查等，并評估其手術的風險。從術前1 周開始，讓患者口服1,25-二羥維生素D3〔1,25（OH）2vitD3〕，每天服0.5 μg。術中協(xié)助患者取仰臥位，對其進行全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉。麻醉起效后，將其頭部偏向健側并固定。在其患側的頸部做一個橫向切口，切開皮膚，將頸前肌群縱向剝開，充分暴露甲狀腺。對甲狀腺內的靜脈進行游離和切斷，再將甲狀腺游離。找到異常增生的甲狀腺腺體后取樣進行快速冰凍切片病理檢查。若檢查結果顯示患者患有甲狀旁腺癌，需對其進行甲狀旁腺全切除術；若檢查結果顯示患者患有甲狀旁腺增生或甲狀旁腺腺瘤，需對其進行甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切除術+前臂自體移植術。在對患者進行甲狀旁腺次全切除術時，僅保留其結節(jié)性增生不典型的部分甲狀旁腺，將其他甲狀旁腺徹底切除。

1.2.2 術后處理方法 術畢將患者安全送回病房，密切監(jiān)測其各項生命體征，并在其床準備氣管切開包。注意觀察患者有無低鈣血癥的表現（如神經肌肉的興奮性增高、心律失常、抽搐等），每天至少對其進行1 次血鈣及血磷檢測，持續(xù)檢測1 周。對于血鈣水平＜1.8 mmol/L 或出現抽搐癥狀的患者，為其靜脈推注或靜脈滴注1 g 的葡萄糖酸鈣，并對其進行高鈣透析（透析液中鈣的濃度約為1.75 mmol/L）。待患者血鈣的水平穩(wěn)定后讓其口服鈣劑，將其血鈣的水平維持在2.2 mmol/L 左右。

1.3 觀察指標

觀察這30 例患者的手術結局（包括手術成功與否、術后出現并發(fā)癥的情況及圍手術期死亡的情況等）。判定患者手術成功的標準是：術后其血清iPTH 的水平降至300 ng/L以下。術前、術后第1 天、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月，比較這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平。術后對這30 例患者進行6 個月的隨訪，觀察其病情復發(fā)的情況。判定患者術后病情復發(fā)的標準是：其血清iPTH 的水平＞300 ng/L[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（± s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 這30 例患者的手術結局

這30 例患者均手術成功，其術后均未出現切口感染、神經損傷等并發(fā)癥，其中無患者在圍手術期死亡。術后對這30 例患者進行組織病理學檢查的結果顯示，其中因患有甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生而引起SHPT 的患者有26 例，因患有甲狀旁腺腺癌而引起SHPT 的患者有4 例。

2.2 比較術前及術后不同時間點這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平

術后第1 天、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月，這30 例患者血清iPTH 和血磷的水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術后第1 天，這30 例患者血鈣的水平低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術前、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月，這30 例患者血鈣的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。在這30 例患者中，有19 例（占63.33%）患者在術后第1 天發(fā)生低鈣血癥，對其進行高鈣透析并為其靜脈注射葡萄糖酸鈣后，其低鈣血癥得到糾正。

表1 比較術前及術后不同時間點這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平（± s ）

表1 比較術前及術后不同時間點這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平（± s ）

注：#與術前相比，P ＜0.05；*術前相比，P ＞0.05。

時間 血清iPTH（ng/L） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術前 1758.49±648.37 2.54±0.38 2.31±0.46術后第1 天 178.35±33.41# 1.91±0.47# 1.49±0.51#術后1 個月 172.94±28.45# 2.46±0.62* 1.69±0.48#術后3 個月 231.40±35.87# 2.28±0.43* 1.52±0.55#術后6 個月 261.32±42.68# 2.15±0.31* 1.33±0.58#

2.3 術后6 個月內這30 例患者病情復發(fā)的情況

術后6 個月內，這30 例患者中有2 例患者的病情復發(fā)，其病情的復發(fā)率為6.67%（2/30）。這2 例病情復發(fā)的患者均為接受甲狀旁腺次全切除術的患者。

3 討論

終末期腎病患者普遍存在高磷血癥、血鈣水平下降、活性維生素D3分泌不足等問題，因此其并發(fā)SHPT 的風險較高。有研究指出，終末期腎病患者血磷的水平每增高0.32 mmol/L，其病死率可增加50%[4]。終末期腎病患者在發(fā)生SHPT 后可促使其甲狀腺分泌大量的PTH，增加其體內破骨細胞的活性，導致其全身骨骼脫鈣，進而易發(fā)生骨痛、病理性骨折或骨畸形。臨床研究表明，在終末期腎病患者并發(fā)SHPT 的早期對其進行合理透析、補鈣等治療，并調整其飲食結構，可改善其體內鈣磷代謝紊亂的情況，緩解其病情。但部分患者在接受上述治療后其病情會進一步加重，發(fā)展成難治性SHPT[5]。對于此類患者，協(xié)助腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南建議應盡早對其進行甲狀旁腺切除術[6]。終末期腎病并發(fā)SHPT 患者在接受甲狀旁腺切除術后其預后較好，但其術后有并發(fā)無動力型骨病或骨軟化癥的風險。有研究指出，與對終末期腎病并發(fā)SHPT 患者進行甲狀旁腺切除術相比，對其進行甲狀旁腺切除術+ 前臂自體移植術可降低其術后病情的復發(fā)率[7-8]。

本研究的結果證實，對終末期腎病并發(fā)SHPT 患者進行甲狀旁腺切除術能有效地降低其血清iPTH 和血磷的水平，對其血鈣的水平無明顯影響，且手術的安全性較高，術后患者病情的復發(fā)率較低。