神經內鏡下血腫清除術治療老年高血壓性腦出血的效果研究

趙 亮

（渦陽縣人民醫院，安徽 渦陽 233600）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓患者最嚴重的并發癥。老年人是HICH 的高發群體。此病主要是因高血壓患者的血壓劇烈波動，導致其腦血管破裂所致[1]。有報道稱，我國HICH 的年發病率為12/10 萬～15/10 萬。高血壓患者在發生HICH 后，其顱內會形成血腫腔，壓迫其腦神經，導致其出現神經功能障礙，若治療不及時可威脅其生命安全[2]。對HICH 患者進行治療的關鍵在于降低其顱內壓，清除其顱內的血腫，減輕其神經功能損傷[3]。本文主要是探討對老年HICH 患者進行神經內鏡下血腫清除術的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2020 年8 月期間收治的40 例老年HICH 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合高血壓性腦出血的診斷標準，且經頭顱CT 檢查或MRI 檢查等得到確診；年齡≥60 歲；有高血壓病史；病歷資料完整；發病至入院的時間≤24 h；具有進行神經內鏡下血腫清除術或開顱血腫清除術的指征；其家屬自愿讓其參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能障礙、精神障礙或腦干功能衰竭；一般狀況較差，對手術不耐受；由高血壓以外的其他因素導致的腦出血；中途退出本研究。隨機將其分為微創手術組（n=20）與開顱手術組（n=20）。在20 例微創手術組患者中，有男性患者14 例，女性患者6 例；其年齡為60 ～78 歲，平均年齡為（68.65±7.95）歲；其高血壓的病程為3 ～22 年，平均病程為（12.36±1.25）年；其中，基底節區出血患者有13 例，丘腦出血患者有2 例，腦葉出血患者有3 例，小腦出血患者有2 例。在20 例開顱手術組患者中，有男性患者12 例，女性患者8 例；其年齡為60 ～76 歲，平均年齡為（68.35±8.13）歲；其高血壓的病程為4 ～20 年，平均病程為（12.19±1.21）年；其中，基底節區出血患者有12 例，丘腦出血患者有2 例，腦葉出血患者有4 例，小腦出血患者有2 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 開顱手術組患者的手術方法 對開顱手術組患者進行開顱血腫清除術，方法是：術前對患者進行頭顱CT 檢查或MRI 檢查，明確其出血部位及血腫腔的位置和大小。術前30 min，為患者肌內注射100 mg 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品。在患者進入手術室后，協助其取仰臥位，將其頭部偏向健側并固定。對患者進行氣管插管全身麻醉，根據血腫腔的位置在其頭顱的相應部位做一個6 cm 左右的手術切口，銑開骨瓣，形成一個3 cm×4 cm 左右的骨窗。剪開硬腦膜，找到血腫腔。清除血腫，用生理鹽水沖洗血腫腔。待確認無出血點后，放置引流管，縫合硬腦膜。若患者的顱內壓正常，將骨瓣放回，縫合手術切口。若患者的顱內壓較高，可暫時不放回骨瓣，直接縫合手術切口，術后再擇期將骨瓣放回。

1.2.2 微創手術組患者的手術方法 對微創手術組患者進行神經內鏡下血腫清除術，方法是：術前對患者進行頭顱CT檢查或MRI 檢查，明確其出血部位及血腫腔的位置和大小。術前30 min，為患者肌內注射100 mg 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品。在患者進入手術室后，協助其取仰臥位，將其頭部偏向健側并固定。對患者進行氣管插管全身麻醉，根據血腫腔的位置在其頭顱的相應部位做一個3 ～4 cm 的手術切口。對顱骨進行鉆孔，形成手術通道。采用一次性腦科手術用組織導管擴張器穩定患者的腦組織，將德國思科神經內鏡經手術通道置入顱內，在神經內鏡下確定血腫腔的位置。將血腫抽吸干凈，然后用生理鹽水沖洗血腫腔。待確認無出血點后，放置引流管，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、血腫的清除率、術后留置引流管的時間、術后住院的時間及術后并發癥的發生率。術前及術后，比較兩組患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）及美國國立衛生研究院卒中量表（NISHH）的評分。GCS 評分的總分為15 分，患者的評分＜8分，表示其存在重度昏迷；其評分為9 ～11 分，表示其存在中度昏迷；其評分為12 ～14 分，表示其存在輕度昏迷，其評分為15 分，表示其意識清醒。NISHH 的總分為42 分，患者的評分越高表示其神經功能缺損越嚴重[4]。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（± s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的各項臨床指標

與開顱手術組患者相比，微創手術組患者術中的出血量更少，其手術的時間、術后留置引流管的時間和術后住院的時間均更短，其血腫的清除率更高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（± s ）

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（± s ）

組別 例數 手術的時間（h） 術中的出血量（ml） 血腫的清除率（%） 術后留置引流管的時間（d） 術后住院的時間（d）微創手術組 20 1.59±0.35 41.35±7.69 92.62±5.81 2.86±0.71 15.38±6.17開顱手術組 20 3.82±1.12 418.35±63.32 84.63±4.25 6.85±1.47 26.18±8.93 t 值 8.499 26.432 3.029 10.930 4.450 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比手術前后兩組患者的GCS 評分及NIHSS 評分

術前，兩組患者的GCS 評分及NIHSS 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后14 d，兩組患者的GCS 評分均高于術前，其NIHSS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后，微創手術組患者的GCS 評分高于開顱手術組患者，其NIHSS 評分低于開顱手術組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 對比手術前后兩組患者的GCS 評分及NIHSS 評分（分，± s ）

表2 對比手術前后兩組患者的GCS 評分及NIHSS 評分（分，± s ）

組別 例數 GCS 評分 t 值 P 值 NIHSS 評分 t 值 P 值術前 術后 術前 術后微創手術組 20 10.74±2.13 14.69±0.26 10.244 ＜0.05 18.14±2.51 7.36±0.76 23.499 ＜0.05開顱手術組 20 10.81±2.04 13.43±0.38 6.682 ＜0.05 17.97±5.39 10.29±1.62 7.692 ＜0.05 t 值 0.106 4.729 0.128 9.822 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 對比兩組患者術后并發癥的發生率

微創手術組患者術后并發癥的發生率為5%，其中有1例患者發生下肢深靜脈血栓；開顱手術組患者術后并發癥的發生率為30%，其中有2 例患者發生下肢深靜脈血栓，有1 例患者發生顱內再出血，有2 例患者發生顱內感染，有1 例患者發生腦水腫。微創手術組患者術后并發癥的發生率低于開顱手術組患者，差異有統計學意義P ＜0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者術后并發癥的發生率

3 討論

高血壓是一種常見的心血管疾病。我國高血壓調查數據顯示，2012 年～2015 年我國成年人高血壓的發病率約為27.9%，且近年來此病的發病率呈逐年升高的趨勢。高血壓患者的血壓水平若長期得不到有效的控制，可出現多種并發癥，其中最嚴重的并發癥為HICH。HICH 的發病原因主要是：高血壓患者的血壓長期升高，導致其腦血管壁出現脂肪樣改變或玻璃樣改變，使血管內膜下基質腫脹及發生脂質沉淀，在血管內膜與內彈力層之間形成無細胞結構的物質，從而導致血管壁的彈性降低、脆性增加，患者在劇烈活動、情緒激動或用力排便時易發生腦血管破裂、出血。HICH 具有較高的致殘率和致死率[5]。過去，臨床上常采用開顱血腫清除術治療HICH。對此病患者進行開顱血腫清除術雖然能較好地清除其顱內的血腫，但術中需要為其做一個較大的手術切口和骨窗，對其造成的創傷較大，其術中的出血量和術后的并發癥較多，不利于其術后恢復[6]。本研究的結果顯示，與開顱手術組患者相比，微創手術組患者術中的出血量、手術的時間、術后留置引流管的時間、術后住院的時間、術后并發癥的發生率及術后的GCS 評分和NISHH 評分等均更優。這說明，用神經內鏡下血腫清除術治療HICH 的效果優于用開顱血腫清除術治療該病的效果。筆者認為，與用開顱血腫清除術治療HICH 相比，用神經內鏡下血腫清除術治療該病的優勢有：1）術中無需進行開顱操作，手術創傷較小，能減少患者術中的出血量，縮短其手術的時間。2）在神經內鏡下可清晰地觀察患者病灶的情況，有利于發現微小病灶，能提高其血腫的清除率。3）對患者腦組織的影響較小，其術后并發癥的發生率較低，恢復的速度較快[7-8]?？讬嗟萚9]將90 例HICH 患者分為A組與B 組，分別采用顯微鏡下開顱血腫清除術與神經內鏡下微創手術對A 組患者與B 組患者進行治療，結果顯示，與A 組患者相比，B 組患者手術的用時和術后留置引流管的時間均更短，其術中的失血量更少，其術后7 d 的GCS評分和血腫的清除率均更高，P ＜0.05。劉雪平等[10]對82例HICH 患者進行研究，將其中41 例接受開顱血腫清除術的患者作為對照組，將其中41 例接受神經內鏡下微創血腫清除術的患者作為觀察組，研究的結果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者手術的時間、術中的失血量、血腫的清除率、不良事件的總發生率及術后恢復良好患者的占比均更優。上述文獻報道的結果與本研究結果基本一致。

綜上所述，對老年HICH 患者進行神經內鏡下血腫清除術能有效地清除其顱內的血腫，改善其病情，減輕其神經功能損傷，且具有術中的出血量少、手術的時間短、患者術后并發癥的發生率低及恢復快等優點。