不同減壓方式對接受改良大骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者顱內壓及預后的影響

臧 濤

（臨沭縣中醫醫院神經外科，山東 臨沭 276700）

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部所導致的腦組織損傷。重型顱腦損傷是指存在廣泛顱骨骨折（或廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內血腫）、有明顯的神經系統陽性體征且受傷后昏迷超過12 h、意識障礙逐漸加重（或清醒后再次昏迷）的一類顱腦損傷。重型顱腦損傷具有較高的致殘率和致死率[1]。目前，臨床上常采用改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷。在對此病患者進行改良大骨瓣減壓術時，如何有效、平穩地降低其顱內壓一直是神經外科醫生關注的焦點[2]。本文主要是分析對重型顱腦損傷患者進行改良大骨瓣減壓術時采用不同減壓方式對其顱內壓及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2019 年10 月期間我院收治的100例重型顱腦損傷患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合重型顱腦損傷的診斷標準[3]；存在不同程度的意識障礙；具有進行改良大骨瓣減壓術的指征；病歷資料完整；其家屬自愿讓其參與本研究。其排除標準是：合并有神經系統疾病、精神疾病或嚴重的感染性疾病；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙；中途轉院或病歷資料缺失。按照隨機抽簽法將其分為觀察組（n=50）與對照組（n=50）。在50例觀察組患者中，有男性患者27 例，女性患者23 例；其年齡為23 ～54 歲，平均年齡為（37.18±5.06）歲；其中，因從高處墜落、發生交通事故及其他原因導致重型顱腦損傷的患者分別有19 例、23 例和8 例。在50 例對照組患者中，有男性患者28 例，女性患者22 例；其年齡為22 ～53歲，平均年齡為（37.04±5.10）歲；其中，因從高處墜落、發生交通事故及其他原因導致重型顱腦損傷的患者分別有20 例、21 例和9 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

在兩組患者入院后，對其均進行腦CT 檢查或MRI 檢查，并對其進行吸氧、降低顱內壓、止血、維持水電解質平衡等治療，之后對其實施改良大骨瓣減壓術，方法是：對患者進行全身麻醉，從其患側上耳屏前1 cm 處開始，沿著耳廓上至頂骨中線2 ～3 cm 處做一個切口，切開頭皮，用電鉆進行鉆孔，咬除蝶骨嵴，暴露蝶骨、顳窩平臺，銑開一個12 cm×15 cm 大小的骨窗。在去除骨瓣后，采用常規減壓法為對照組患者降低顱內壓，方法是：在其硬腦膜外放置顱內壓監測探頭，呈“T”字形剪開硬腦膜，清除顱內的血腫和受損的腦組織，然后用人工硬腦膜對其硬腦膜的切口進行減張修補，待其顱內壓恢復正常后將骨瓣放回原位，縫合手術切口。在去除骨瓣后，采用漸進減壓法為觀察組患者降低顱內壓，方法是：在其硬腦膜上剪開一個2 cm 左右的小口，用吸引器吸出顱內的部分血腫組織，再用生理鹽水對血腫腔進行沖洗。在顳部附近的硬腦膜上做一個小切口，進行硬膜下引流。之后剪開腦硬膜，徹底清除顱內的血腫和受損的腦組織，在此過程中用顱內壓監測儀密切監測其顱內壓的變化情況。待其顱內壓恢復正常后，用人工硬腦膜對其硬腦膜的切口進行減張修補。最后將骨瓣放回原位，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

術前、手術結束時、術后3 d 及術后5 d，比較兩組患者的顱內壓。術前、術后3 d、術后7 d 及術后30 d，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NISHH）[4]評估兩組患者的神經功能。NISHH 的最高分為42 分，患者的評分越高表示其神經功能缺損越嚴重。術后30 d，采用格拉斯哥預后評分（GOS 評分，分值為1 ～5 分）[5]評估兩組患者的預后。患者的GOS 評分為5 分，表示其存在輕度缺陷，但基本恢復正常生活；其GOS 評分為4 分，表示其存在輕度殘疾，但能獨立生活；其GOS 評分為3 分，表示其意識清醒，但存在重度殘疾，日常生活需要他人照料；其GOS 評分為2 分，表示其呈植物生存狀態；其GOS 評分為1 分，表示其死亡。患者的GOS 評分為4 ～5 分，表示其預后良好；其GOS 評分為1 ～3 分，表示其預后不良。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（± s）表示，用獨立樣本t 檢驗組間數據，用配對樣本t 檢驗組內數據，重復度量采用方差F 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比術前、手術結束時及術后不同時間點兩組患者的顱內壓

術前，兩組患者的顱內壓相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。手術結束時、術后3 d 及術后5 d，兩組患者的顱內壓均低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。手術結束時、術后3 d 及術后5 d，觀察組患者的顱內壓均低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 對比術前、手術結束時及術后不同時間點兩組患者的顱內壓（mmHg，± s ）

表1 對比術前、手術結束時及術后不同時間點兩組患者的顱內壓（mmHg，± s ）

組別 顱內壓 F 值 P 值術前 手術結束時 術后3 d 術后5 d觀察組（n=50） 31.45±4.20 26.41±3.03* 17.62±1.59* 14.23±1.20* 406.156 ＜0.001對照組（n=50） 31.76±4.26 29.74±2.68* 24.51±3.02* 21.52±2.58* 107.59 ＜0.001 t 值 0.366 5.821 14.275 18.116 P 值 0.715 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比術前及術后不同時間點兩組患者的NISHH 評分

術前，兩組患者的NISHH 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 d、術后7 d 及術后30 d，兩組患者的NISHH 評分均低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后3 d、術后7 d 及術后30 d，觀察組患者的NISHH 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術前及術后不同時間點兩組患者的NISHH 評分（分，± s ）

表2 對比術前及術后不同時間點兩組患者的NISHH 評分（分，± s ）

組別 NISHH 評分 F 值 P 值術前 術后1 d 術后7 d 術后30 d觀察組（n=50） 26.26±2.41 18.48±1.52 9.64±1.18 6.10±0.91 1591.256 ＜0.001對照組（n=50） 26.20±2.43 20.40±1.54 11.91±1.15 8.80±0.89 1214.046 ＜0.001 t 值 0.124 6.274 9.742 14.999 P 值 0.902 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比術后30d 兩組患者的GOS 評分

術后30 d，觀察組患者平均的GOS 評分為（4.20±0.50）分，對照組患者平均的GOS 評分為（3.85±0.61）分，二者相比差異有統計學意義（t=3.138，P=0.002）。

3 討論

重型顱腦損傷是一種嚴重的創傷性疾病，具有病情兇險、變化速度快、致殘率和致死率高等特點。有報道稱，重型顱腦損傷的致死率高達20% ～50%。對此病患者進行治療的關鍵在于有效地降低其顱內壓，預防其發生腦疝[6]。目前，臨床上常采用改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷。在對此病患者進行改良大骨瓣減壓術時，平穩、有效地降低其顱內壓至關重要。本研究的結果顯示，治療后，觀察組患者顱內壓、NISHH 評分和GOS 評分均優于對照組患者。這說明，在對重型顱腦損傷患者進行改良大骨瓣減壓術時，采用漸進減壓法為其降低顱內壓的效果優于采用常規減壓法為其降低顱內壓的效果。究其原因主要是，術中采用常規減壓法為患者降低顱內壓可導致其顱內壓快速降低，易使其發生腦血管損傷，加重其顱內血腫[7-8]。采用漸進減壓法為患者降低顱內壓能有效地避免其顱內壓迅速下降，預防其因腦血管外壓力驟減而出現腦血管擴張、腦組織膨脹等不良現象，降低其發生腦水腫、腦梗死等并發癥的風險。另外，采用該方法為患者降低顱內壓時可通過切開其多處腦硬膜更好地釋放其腦脊液，縮短其顱內壓降低的時間和腦組織暴露的時間[9-10]。

綜上所述，在對重型顱腦損傷患者進行改良大骨瓣減壓術時，與采用常規減壓法為其降低顱內壓相比，采用漸進減壓法為其降低顱內壓的效果更好，能減輕其神經功能損傷，改善其預后。