重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者病情惡化的原因分析

漆平強，任 民，彭 偉，謝洪偉，鄧義春

（成都醫學院第三附屬醫院，成都市郫都區人民醫院，四川 成都 611730）

顱腦損傷多因發生交通事故、從高處墜落等暴力損傷所致。出血量大、占位效應明顯的重型顱腦損傷患者病情進展迅速，并可發生意識障礙及昏迷。該病患者若未能得到及時有效的治療，可發生顱腦神經損傷、腦膜炎、腦膨出等嚴重的后遺癥，甚至可發生殘疾或死亡。對重型顱腦損傷患者進行手術治療可及時清除其大腦中的血腫、解除血腫的占位效應，促使其病情快速好轉。但有部分患者可在術后早期意識清醒后出現病情惡化的現象，嚴重地影響其病情的轉歸及預后，甚至可危及其生命。本文以2015 年12 月至2019 年12 月期間在成都醫學院第三附屬醫院神經外科進行診治的47 例重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者為研究對象，分析導致其病情惡化的原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年12 月至2019 年12 月期間在成都醫學院第三附屬醫院神經外科進行診治的47 例重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者為研究對象。其中，有男性21 例，女性26 例；其年齡為21 ～77 歲，平均年齡（42.45±7.23）歲；其中，有25 例因車禍致傷的患者，有16 例因從高處墜落致傷的患者，有6 例因其他原因受傷的患者；其中，發生硬膜外血腫、顱內血腫、硬膜下血腫的患者分別有12 例、19 例、16 例；其中，合并有腦挫裂傷、顱骨骨折、創傷性蛛網膜下腔出血、肺挫傷或肋骨骨折等其他器官損傷的患者分別有12 例、6 例、2 例、4 例。其中，有5 例患者在術前出現腦疝。

1.2 研究對象的納入及排除標準

納入標準：1）有明確的顱腦外傷史。2）入院時其格拉斯哥昏迷評分法（GCS）的評分＜8 分，平均評分（5.89±1.68）分。3）其病情經顱腦CT 檢查、臨床癥狀及體征檢查、GCS 評分評估等被確診為重型顱腦損傷。4）入院后對其進行首次CT 檢查的結果顯示，其均具備進行手術的指征。5）其病情在術后蘇醒后72 h 內惡化。排除標準為：1）屬于輕度顱腦損傷患者。2）合并有由自發性腦出血等非外傷原因引起的腦部損傷。3）合并有嚴重的凝血功能障礙等手術禁忌證。

1.3 方法

我院采用開顱血腫清除術、去大骨瓣減壓術聯合顳極切除內減壓術等手術對這47 例患者進行治療后，其均在術后72 h 內蘇醒。蘇醒后，這47 例患者的病情惡化。對導致這47 例患者病情惡化的原因進行分析，再次對其進行有針對性的治療。治療后，對這47 例患者均進行6 個月到2 年的隨訪，依據格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標準評估其治療的效果、病情的轉歸及預后。

2 結果

2.1 這47 例患者治療的效果及預后

在這47 例患者中，有2 例患者（占4.25%）死亡，有3 例患者（占6.38%）維持植物生存狀態，有28 例患者（占59.57%）重度殘疾，有10 例患者（占21.27%）輕度殘疾，有4 例患者（占8.51%）恢復良好。

2.2 導致這47 例患者病情惡化的原因

導致這47 例患者病情惡化的原因為：肺部感染（共17例，占36.17%）、腦水腫（共9 例，占19.14%）、再出血（共5 例，占10.63%）、腦梗死（共4 例，占8.51%）、顱內感染（共3 例，占6.38%）、神經功能損傷（共2 例，占4.25%）、深靜脈血栓（共2 例，占4.25%）及其他。詳見表1。

表1 導致這47 例患者病情惡化的原因

3 討論

近年來，由發生交通事故、從高空墜落等外力損傷所致顱腦損傷的發病率不斷升高。在我國的顱腦損傷患者中，約有18% ～20% 的患者為重型顱腦損傷患者。重型顱腦損傷具有發病急、病情重、變化快等特點[1]。該病主要包括嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫及腦干損傷等，其致殘率和致死率均較高，患者的預后也較差[2]。研究發現，在對該病患者進行手術治療后，其病情可反復惡化，從而可嚴重影響其病情的轉歸及預后。

肺部感染是重型顱腦損傷患者接受治療期間常見的并發癥。其原因為，重型顱腦損傷患者在發病早期常存在意識障礙，其咳嗽反射可減弱或喪失，導致其呼吸道內的分泌物無法及時被排除，進而可誘發肺部感染。該病患者還可因發生消化道出血而導致誤吸，進而可誘發肺部感染。因車禍致傷的患者若合并有肺挫裂傷，其肺部感染的發生率也較高[3]。另外，該病患者手術持續的時間較長，麻醉及手術相關的因素可增加其術后肺部感染的發生率。發生肺部感染可影響患者肺部的換氣功能，降低其血氧飽和度，導致其機體的內環境紊亂，增加其病情惡化及死亡的風險，影響其預后。因此，臨床上在對該病患者進行治療時，需掌握導致其發生肺部感染的危險因素，通過采取早期抗感染治療、早期氣管切開等預防性措施，降低其肺部感染的發生率。腦水腫是重型顱腦損傷患者手術后常見的并發癥。患者在發生腦組織挫裂傷后，其細胞組織可發生滲透性變化，導致其發生腦水腫。多數重型顱腦外傷患者可發生血管斷裂損害，導致其相關供血區的腦組織缺血，從而可導致其發生腦梗死及腦組織水腫。患者若發生蛛網膜下腔出血，可因腦血管痙攣而發生血管源性腦水腫[4]。因此，對于重型顱腦損傷手術后早期蘇醒患者，應及時對其進行亞低溫治療，并用甘露醇對其進行脫水治療、用糖皮質激素對其進行降顱壓治療，以防其意識障礙加重、病情惡化。再出血是導致重型顱腦損傷手術后患者病情惡化的常見原因。其原因為，手術改變了患者術區對側的顱內壓，導致其發生顱內遲發性出血。對重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者進行CT 復查可早期發現其是否發生再出血，以便及時對其進行二次手術治療，避免其病情惡化。腦梗死可導致重型顱腦損傷手術后患者的病情惡化。其原因主要為患者病灶區的供血血管受損及發生斷裂[5]。患者受傷時及接受手術時均可發生血管損傷，導致其發生腦梗死。因此，在對重型顱腦損傷患者進行手術治療時，應注意避免損傷其病灶區的血管，并在術后為其使用緩解血管痙攣的藥物。重型顱腦損傷手術后患者發生顱內感染也可導致其病情迅速惡化。其發生顱內感染的原因與醫護人員的無菌操作觀念不強有關。對此，醫院應組織醫護人員進行相關的培訓，進一步地增強其無菌操作觀念，規范其手術操作，以降低患者顱內感染的發生率[6]。

另外，通過進行本次研究可知，神經功能損傷及深靜脈血栓也是導致重型顱腦損傷手術后早期蘇醒患者病情惡化的重要原因。該病患者多處于昏迷的狀態中，缺乏主動活動，且多存在凝血功能異常的現象，從而可增加其深靜脈血栓的發生率。臨床上可通過指導患者進行早期康復鍛煉、為其使用穩定斑塊的藥物（如阿托伐他汀鈣等）、預防性地使用肝素進行抗凝等措施，防止其發生深靜脈血栓。神經功能損傷可導致患者發生腦功能障礙，引發神經性高熱，從而可加重其病情。對于這類患者，臨床上應密切監測其病情，穩定其生命體征，并對其進行對癥處理[7]。

綜上所述，重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者的病情惡化后，其預后往往較差，其發生重度殘疾的幾率較高。可導致重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者病情惡化的原因主要為肺部感染、腦水腫、再出血、腦梗死及顱內感染等。不過，本次研究仍存在許多不足之處，如未將重型顱腦損傷術后中期、后期蘇醒的患者納入研究對象中。同時，干擾本次研究結果的因素也較多，如研究對象的受傷機制不同、術前其意識狀況、出血量均不同等。今后，需在臨床研究中對導致重型顱腦外傷術后早期蘇醒患者病情惡化的原因進行進一步的驗證。