維持性血液透析患者收縮壓變異性升高的危險因素分析

徐瑩銀，許麗璇，徐蘇蘇，劉建璟

（南京市溧水區中醫院腎病科，江蘇 南京 211200）

中國腎臟疾病數據網絡（CK-NET）2015 年度報告顯示，我國慢性腎臟疾病患者的數量高達1.195 億，此病的總發病率約為4.8%，此病在60 歲以上人群中的發病率約為6.2%。在慢性腎臟疾病患者中，合并有高血壓的患者約占11.3%。終末期腎病是各種慢性腎臟疾病發展至終末階段的統稱。目前，臨床上對終末期腎病患者主要是進行維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）。血壓在一段時間內的波動被稱為血壓變異性（Blood pressure variability，BPV）。有研究指出，BPV 升高是引起心血管疾病的獨立危險因素[1]。接受MHD 的患者其BPV 在短時間內升高會增加其心血管疾病的發病率和死亡率[2]。本文主要是研究導致MHD 患者收縮壓變異性（Systolic blood pressure variability，SBPV）升高的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月1 日至31 日在我院進行MHD 的69例終末期腎病患者作為研究對象。其納入標準是：接受規律透析的時間≥3 個月；年齡≥18 歲；自愿參與本研究。其排除標準是：不能通過上肢測量血壓；合并有嚴重的心臟病，導致血流動力學指標不穩定；合并有惡性腫瘤或急性感染性疾?。徊v資料缺失。在這69 例患者中，有男性44 例（占63.77%），女性25 人（占36.23%）；其年齡為27 ～85 歲，平均年齡為（59.06±14.95）歲；其接受透析的時間為3 ～105 個月，平均時間為（34.43±22.86）個月；其中，原發病為慢性腎小球腎炎的患者有40 例（占57.97%），為糖尿病腎病的患者有21 例（占30.43%），為其他腎臟疾病（如高血壓性腎病、梗阻性腎病、多囊腎、痛風性腎損害等）的患者有8 例（占11.59%）。在對這69例患者進行MHD 期間，觀察其收縮壓變異系數（Coefficient of variation of Systolicblood pressure，SBP-CV）的 變 化 情況，并將其中SBP-CV ＜7.73% 的患者設為低SBPV 組，將其中SBP-CV ≥7.73% 的患者設為高SBPV 組。SBPCV 的計算公式為血壓標準差（Standard deviation of blood pressure，BP-SD）/ 血壓平均值×100%。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 對這69 例患者均使用相同型號的透析機（東麗TR8000）進行血液透析，透析過程中所用的濾器為德朗B-16H（高通量濾器）或威高F15（低通量濾器），使用的透析液為A 液（其中鈣離子的濃度為1.5 mmol/L）或B 液（其中鈣離子的濃度為1.25 mmol/L）。采用雙極反滲水系統進行水處理，透析模式為血液透析（Hemodialyzer，HD）模式或血液透析濾過（Haemodialysis filtration，HDF）模式。在透析的過程中采用歐姆龍HEM-7126 型血壓計為患者測量血壓。

1.2.2 研究方法 對兩組患者的病歷資料進行對比分析，并采用逐步回歸分析法對相關因素進行多因素分析，總結導致MHD 患者SBPV 升高的危險因素。患者的病歷資料包括其性別、年齡、透析前及透析過程中的收縮壓及SBP-CV、透析的時間、透析的頻率、透析器的通量、是否接受透析濾過、透析液中鈣離子的濃度、透析液的溫度、超濾率、血紅蛋白的水平、血清白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇、甘油三酯、尿酸和鐵蛋白的水平、尿素下降率及轉鐵蛋白飽和度。

1.3 統計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（± s）表示，（7.73±3.84）%。詳見表1。

表1 這69 例患者透析前及透析過程中的收縮壓及SBP-CV

2.2 兩組患者各項臨床指標的比較

與低SBPV 組患者相比，高SBPV 組患者接受透析的時間更長，其透析液的溫度和血清鐵蛋白的水平均更高，其中患有糖尿病患者的占比和接受低通量透析患者的占比均更高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者的年齡、透析的頻率、超濾率、血紅蛋白的水平、尿素下降率及轉鐵蛋白飽和度相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者血清白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇、甘油三酯及尿酸的水平相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者中男性患者的占比、接受透析濾過患者的占比及透析液中鈣離子的濃度為1.5 mmol/L 患者的占比相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表2。服從正態分布和方差齊性的計量資料采用t 檢驗，不滿足正態性分布的計量資料采用非參數檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

表2 兩組患者各項臨床指標的比較

2 結果

2.1 這69 例患者透析前及透析過程中的收縮壓及SBP-CV

透析前、透析1 h 后、透析2 h 后、透析3 h 后及透析4 h 后，這69 例患者平均的收縮壓分別為152.58 mmHg、137.67 mmHg、136.42 mmHg、135.67 mmHg 和134.81 mmHg。在透析的過程中，這69 例患者平均的SBP-CV 為

2.3 對導致MHD 患者SBPV 升高的相關因素進行多因素回歸分析的結果

對導致MHD 患者SBPV 升高的相關因素進行多因素回歸分析的結果顯示，其接受透析的時間長、透析液的溫度高、合并有糖尿病、血清鐵蛋白的水平升高及接受低通量透析是導致其SBPV 升高的危險因素。詳見表3。

表3 對導致MHD 患者SBPV 升高的相關因素進行多因素回歸分析的結果

3 討論

有研究指出，接受MHD 的患者血壓出現波動不僅與其血壓的晝夜節律有關，同時也受其交感神經的興奮性、炎性細胞因子的水平、體液容量及用藥情況等多種因素的影響[3]。早在2005 年就有學者發現，接受血液透析患者的BPV 會受到其體質指數（BMI）、血清膽固醇和去甲腎上腺素的水平及交感神經活躍程度的影響[4]。Liao 等[5]研究指出，高血壓患者的BPV 在短時間內升高會增加其發生心肌梗死或腦卒中的風險。因此，臨床上在對終末期腎病患者進行MHD 的過程中，應注意觀察其BPV 的變化，找出導致其MHD 升高的危險因素，并盡量規避此類危險因素。呂玉鳳等[6-7]研究認為，心功能指標的降低及發生高磷血癥是導致SBPV 升高的獨立危險因素，且透析前SBPV 升高患者的遠期死亡率明顯高于透析前SBPV 未升高的患者。馮斯[8]對80 例接受MHD 患者的臨床資料進行研究發現，其SBPV的變化受透析前血清肌酐、尿素氮和甲狀旁腺素的水平及透析時超濾率的影響，患者透析前血清肌酐、尿素氮和甲狀旁腺素的水平越高、透析時的超濾率越大，其SBPV 升高的幅度越大。王越等[9]研究指出，接受血液透析前SBPV升高是導致患者發生心血管疾病及死亡的獨立危險因素。尚勤等[10]采用個體化低體溫透析的方法，將透析過程中透析液的溫度下調至患者基礎體溫以下0.5℃，結果顯示，適當下調透析液的溫度不僅能降低患者透析過程中低血壓的發生率，還能提高其舒適度。趙彩霞等[11]研究指出，與對未合并有糖尿病的腎功能衰竭患者進行血液透析相比，對合并有糖尿病的腎功能衰竭患者進行血液透析時其BPV 和心功能損傷均更大。Fang 等[12]研究認為，對合并有2 型糖尿病的腎功能衰竭患者進行血液透析期間，應將其血糖水平控制在理想的范圍內，以避免其BPV 在短時間內升高。

本研究的結果證實，導致MHD 患者SBPV 升高的危險因素主要是其接受透析的時間長、透析液的溫度高、合并有糖尿病、血清鐵蛋白的水平升高及接受低通量透析。但本研究也存一定的局限性，如僅在某一橫斷面時間內對患者進行觀察，未對其實施長時間的追蹤觀察；選取的樣本量較少，缺乏代表性等。在今后的研究中，我們需擴大樣本量，并對患者進行長時間的追蹤觀察，以提高研究的科學性。