德、日兩國長期護理保險制度改革路徑及對我國的啟示
——基于國際比較的視角

羅 遐，吳 瀟

(安徽大學管理學院，安徽 合肥 230031)

全球人口老齡化總體形勢日益嚴峻，發達國家的老齡化問題尤為突出，我國老齡化也呈現出快速化、少子化、高齡化等特征，同時伴隨著老年長期護理需求的增大。根據國家衛健委數據顯示，截至2018年底，我國有1.5億老年人患有慢性病，占這一群體總數的65%，失能、半失能老年人數量達到4400萬[1]。為了應對這一問題，我國分別在2016年和2020年啟動了兩批長期護理保險的試點工作。由于我國長期護理保險制度建設仍處于探索階段，因此有必要借鑒他國先進經驗，少走彎路。德國和日本分別于1995年和2000年正式實行長期護理保險制度，并針對制度實施過程中的問題進行了一系列改革。因此，分析德、日兩國護理保險的發展與改革路徑并比較德、日、中三國在該制度上的差異性，有助于我國長期護理保險制度的定型與完善。

1 德、日兩國長期護理保險制度發展與改革路徑

1.1 德、日兩國長期護理保險制度的建立與發展

1995年德國頒布《長期護理保險法》，建立了社會長期護理保險制度，保險費自1995年1月1日開始征繳，繳費率為1.7%。自2008年起逐步實施了《護理繼續發展法案》《護理新導向法》《護理加強法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》等改革方案，主要集中在給付資格、給付內容、給付水平、籌資制度以及護理服務質量監管等方面，并使其在制度運行中遇到的問題得到了妥善解決[2]。

日本政府早在1963年就修訂了老年人福利法案，明確了地方政府應主動為當地所有老年人提供照料或監督當地福利機構的職責。1970年之后，日本政府為老年人供應包括住院服務在內的免費醫療服務，并于1982年頒布《老人保鍵法》、1989年頒布 “黃金計劃”等維護老年人的法律。到20世紀90年代中期，日本衛生和福利部提出建立社會長期護理保險制度以解決本國的長期護理需求，在 2000年正式頒布《介護保險法》，以法律形式確立了長期護理保險制度，之后于2005年、2008 年和 2012 年分別進行了3次改革，主要目的是緩解財政負擔，擴大護工供應與加強對護理機構的監管[3]。

1.2 德、日兩國護理保險制度運行中出現的問題及其改革路徑

隨著時間推移，社會環境、經濟運行狀況、政治背景等因素發生了改變，德、日兩國長期護理保險制度也暴露出若干問題，兩國所面臨的共同問題及其改革路徑如下：

1.2.1 應對長期護理保險給付壓力大的問題

實施護理保險制度以后，德、日兩國人口老齡化程度繼續加深，老年人口與失能半失能人口都在不斷增多，護理需求快速增加，導致保險基金運營壓力加大[4]。1995年，德國有資格申請長期護理保險給付的人數是165萬，2013年已增長到260萬，預計2030年將達到 309萬人，但德國在1995-2008年的護理保險給付水平幾乎沒有變化，因此保險給付相對于老年人護理需求是不足的[5]。日本需要護理的高齡人口也從1993年的200萬人增加到2000年的280萬人，預計到2025年將達520萬人，保險給付壓力越來越大[6]。

為應對護理保險待遇給付所面臨的壓力，兩國都進行了相應的改革。德國主要改革籌資制度提高支付水平：一是自2008年開始進行籌資制度改革，將繳費率從原先的1.7%增加到1.95%，2013年與2015年分別增加到2.05%與2.35%，到2017年又增加至2.55%。二是在2015年建立起護理儲備基金，該基金由長期護理保險基金收入的0.1%劃入，并由聯邦銀行負責基金的運營管理，將從2035年開始運轉，目標是建立約1.2萬歐元的護理儲備基金，為未來的可持續運營提供了額外的儲備保障。德國的改革措施取得了良好效果，長期護理保險給付人數由1996年的156萬人增長到2017年的334萬人，卻未產生明顯的資金缺口，成功地給300多萬被護理者提供相應的護理服務，且申請社會救助的人數明顯下降，實現了護理保險制度的目標。

就日本的改革而言，日本政府在2005年的改革中提出設立預防服務，規定自2006年4月起，對65歲以上投保人進行篩查，目的是將能夠進行生活自理、對護理服務需求量較少的人選出來，為其提供預防服務，并重點預防老年人身心健康狀況下降與自主生活能力下降，以減少護理服務的需求量。其次，日本政府通過各種激勵手段，如獎金、稅收優惠等，激勵非營利組織、社會團體和個人參與到護理服務隊伍中，以擴充護理服務的供給來源[7]。再次，2010年日本政府頒布《關于護理保險制度的修改意見》，主要措施是通過擴展護理服務的給付內容來滿足增加的護理服務需求，并繼續通過增設預防措施來避免被護理人身心狀況問題的惡化從而進一步降低護理服務需求量，具體包括：①針對家庭護理的老人和單身被護理者建立24小時巡回訪問的多功能居家護理服務，其服務內容主要包括訪問沐浴、清理垃圾、進行預防服務和保健服務等；②政府通過對護工進行培訓，讓護工掌握更多的護理技能，從而可以完成更多護理工作；③政府建立集醫療、住宅、護理為一體的老年人住宅，讓老年人通過租賃的方式享受服務，以緩解機構護理服務供給的壓力。日本通過預防服務，將護理需求控制在始發階段，最大程度地節省了護理成本、緩解了護理需求、減輕了護理機構與政府的壓力，并通過修建老年人住宅、擴展護工服務內容的方式，極大地提高了護理服務的供給總量，在護理需求上漲的過程中仍維持了護理保險的正常運轉[8]。

1.2.2 解決護理人員供應不足的問題

在護理保險的發展過程中，德、日兩國的護工待遇與保障水平不高，工作熱情難以被激發，同時在老齡化嚴重的偏僻地區，護工與護理設施的供應嚴重不足，造成了區域之間護理保險待遇給付的不平衡、不公平[6]。為此，兩國都進行了相應的改革。

德國政府通過改革提升了對親屬護理者在護理期間的福利待遇，通過吸引更多親屬參與居家護理來減少對護工的需求。2008年德國護理改革規定，在擁有15人以上職工的公司工作的職工在護理親人時，可以享有為期6個月的假期，同時長期護理保險經辦機構為這類人群繳納護理期間的各項社會保險費用。

日本政府在2008年通過改革改善從業者的薪資以吸引更多人從事護工行業[3]。2014年以來，日本政府也以優惠措施來鼓勵居家護理的發展，其原因是居家護理的成本相對較低，且通過居家護理的蓬勃發展可以減輕專業護理機構的壓力，緩解對護工的需求。同時，居家護理是預防性護理服務的主要載體，發展居家護理更有利于預防性護理服務擴大覆蓋面。

兩國通過各自的改革措施，最終保障了非正式護理人員的社會權益，吸引了更多人投身于居家護理服務行業，減輕了機構護理的壓力，同時通過提升護工的工資待遇與社會保障水平，鼓勵更多人從事護理行業從而推動護理行業良性發展。

1.2.3 改革評定等級不夠細致、明確的問題

德、日兩國在最初進行護理評定時，護理等級劃分不夠細致、明確，不利于科學精準地對被護理者進行評定與實施護理服務。德國最初只有3個評定等級，且主要依照護理需要花費的時間來評定。日本最初設有5個評定等級，但隨著輕度護理需求者的增加，對于輕度護理需求者統一評定為“要支援”等級也不夠科學。

為此，德國政府2016年頒布的《護理加強法案Ⅱ》將原先主要從身體障礙的護理需求層次轉變為綜合考量生理、認知、心理、精神等方面因素，并且重在考量申請人“生活自主程度”，同時把護理等級從最初的三級細化為五級[2]。日本政府對此采取了與德國政府相似的做法，即通過改革將護理等級進一步細化為7個護理等級。

德、日兩國都及時更新了本國護理評定系統以適應新的發展，改革后的評定體系對被護理人劃分更加細致科學，使護理服務供給更精確高效，避免了護理資源浪費與不合理分配。

1.2.4 治理護理機構違規經營問題

德、日兩國對護理服務、護理機構的監管力度不強、監管范圍不廣，致使護理機構存在一些違規經營問題，護理服務質量日趨下降。在日本還發生了經營上門護理服務規模最大的民營企業偽造企業營業信息、業績作假以牟利的嚴重非法行為。

德國2008年頒布的《護理繼續發展法案》提高了健康保險醫事服務公法人社團(MDK)第三方評審機構監督的頻率，由此前每5年進行一次評審提高到每年抽查一次，評審內容包括護理服務基本情況、護理設施有效性、護理服務執行情況等，力求對護理服務質量進行全方位評審，MDK會根據評審結果對護理機構提供相應建議。為了增加評審透明度與客觀公正性，MDK會把評審結果在網站、養老院、護理機構等場所及時公布。2017年，德國政府進一步明確專業護理服務提供方所提供的家庭護理也接受MDK評審，擴大了監管范圍。

日本在2005年對《介護保險法》進行了部分修改，加強了對護理服務的監管，之后于2008年、2012年和2015年對相關條款也進行了修改，其目的都是為了加強監管以提升服務質量，這些措施包括：①護理服務信息公開透明化。要求護理服務提供方在網站上公布自己的服務內容與運營情況，日本的都道府縣設立了信息公開平臺，要求護理服務提供方在平臺上發布信息，都道府縣也會核實信息的準確性。②加強對護理服務從業者管制。日本政府在新修訂法案中規定，政府每6年會對從業者資格進行審查，有權勸告、命令從業者改善服務內容，也有權取消違規的不合格從業者的營業資格。③強化介護支援管理。設立社區綜合支援中心，開展介護預防專門管理，構建介護社區管理師支持網絡，開展對老人及其家庭的綜合咨詢與支援活動，進行社區老年人需求調查和介護預防，以防止護理機構虐待老人等不良現象出現[9]。

可見，德、日兩國都十分重視對護理服務的監管以提高護理服務質量，共同采取了提高審查頻率、加強處罰力度、護理機構信息公開透明化的措施，最終使服務質量不斷提升，也促使各類護理服務供給主體圍繞提高服務質量、服務效率進行良性競爭。

2 我國長期護理保險試點現狀及與德、日兩國的差異性分析

2.1 我國長期護理保險試點制度現狀

2016年6月，國家人力資源與社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，確定在青島市、安慶市、上海市、南通市等15個城市啟動長期護理保險試點工作；2020年9月國家醫保局、財政部發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，新增天津市、北京石景山區、晉城市等14個試點城市。

兩次指導意見都確定了長期護理保險的目標、參保對象與保障范圍、資金籌集和待遇支付等內容。一是試點目標都是探索建立為長期失能人員互助共濟的社會保險制度，為他們提供基本的生活照料和醫療服務或資金保障；二是適用對象基本都是從職工基本醫療保險人員起步，重點保障重度失能人員的基本護理需求，以后可隨條件和環境變化擴大保障范圍；三是資金籌集以互助互濟責任分擔多渠道籌集方式；四是待遇支付是給合規的機構和人員基本護理服務費用。隨后，各個試點地根據意見制定實施細則，以第一批試點城市安慶市為例，在2017年出臺了城鎮職工長期護理保險試點的實施意見和實施細則，明確了基金籌集方式、待遇支付標準、失能認定標準、協議護理機構的管理等具體內容。總體來說，我國長期護理保險試點政策在試點中逐步完善和擴散，其擴散路徑有區域間跟進擴散、自上而下層級擴散和自下而上吸納輻射擴散的特征[10]。

2.2 德、日、中三國長期護理保險制度的差異性分析

我國長期護理保險歷經幾年的試點，取得了一些成就和經驗，但問題仍不可忽視。這些問題在德、日兩國護理保險的發展過程中也曾以不同的形式存在過，但是他們經過了多年改革，其中一些問題已得到解決。因此，有必要進一步將我國試點制度與德日兩國的護理保險制度進行對比分析，分析其現實的差異性。

2.2.1 適用對象

德國政府制定了一整套護理等級評定體系，經該體系認定為需要護理服務的參保人在繳足保費的情況下即可享受長期護理服務。日本將護理保險適用對象分為第一被保險人與第二被保險人，前者指生活在市町村且年齡在65歲以上的老年人，這些老年人處于要介護或要支援狀態時就可以申請長期護理服務(日本將被護理者分為“要介護”和“要支援”兩類，“要介護”又分為5個等級)；后者指40歲以上不滿65歲的人，他們只有因患心腦血管、阿爾茲海默癥等限定的16種疾病而需要護理時才能獲得護理服務[11]。此外，就殘疾人這一特殊群體而言，德國將殘疾人納入長期護理保障范圍之內，而日本通過《殘疾人福利法》來提供殘疾人需要的護理服務，故把殘疾人排除在護理保險制度之外。

我國將職工醫療保險參保人作為長期護理保險參保人。如上海市將城鎮職工基本醫療保險參保人員與年齡在60歲以上的城鄉居民醫療保險參保人員作為長期護理保險參保人，并將前者稱為“第一類人員”，后者稱為“第二類人員”；再如安慶市試點初期僅將城鎮職工基本醫療保險的參保人員作為長期護理保險制度的參保人，后又擴大了覆蓋范圍；而青島市則將我國社會醫療保險全體參保人員都作為長期護理保險的參保人，當參保人達到規定的失能認定標準時可享受相應的護理服務。與德、日兩國相比，我國長期護理保險制度在參保環節獨立性較弱，這與我國在長期護理保險制度試點時所提出的“獨立運行”“建設獨立險種”的基本原則不符，同時也不利于基金的投資運營與單獨核算。

2.2.2 財務機制

德國目前是按現收現付的方式籌集護理保險基金，并由政府、雇主和雇員共同承擔基金籌集的責任，其中保險基金的1/3由政府財政出資構成，剩余2/3的保險基金由雇主和雇員繳費構成，并且雇主和雇員平均分攤繳費成本，德國目前的長期護理保險繳費率為2.55%，因此雇主和雇員各承擔雇員個人工資總額的1.275%。此外，2015年建立的護理儲備基金也將成為德國長期護理保險基金的戰略儲備金。

日本也采用現收現付制，護理保險基金由3個部分構成：國家和地方政府投入的資金；向第一、第二被保險人征收的保險費；利用護理服務時個人承擔的費用。其中利用護理服務時個人承擔的費用占總資金的10%，但最低生活保障對象不用交個人承擔的費用，并且醫療救濟對象、低收入者減免50%。護理保險基金減去個人承擔的費用后的部分為給付費，給付費的50%由中央政府和地方政府共同承擔，另外50%來源于從第一、第二被保險人征收的保險費，具體比例見圖1。

圖1 日本長期護理保險基金構成

我國正在試點的長期護理保險也基本采取現收現付制，在統籌層次上，基本采取市級統籌，縣區經辦機構基本僅承擔參保登記和申請受理等事務性業務，基金管理和核心業務由市級經辦機構負責[12]。在基金來源上，從基本醫療保險劃撥的基金形成了長期護理保險基金的主體，再加上個人部分繳費。

通過與德、日兩國財務機制的對比可知，德、日、中三國在護理保險上均采取現收現付制，但我國目前并未像德、日那樣設立單獨的繳費項目，而更多地依靠基本醫療保險基金的劃撥來籌集資金，保險基金來源渠道較為單一，且未能建立隨社會經濟的發展而動態調整費率的機制。

2.2.3 等級評定與待遇給付

德國目前的護理等級評估體系將移動、認知、行為與心理、自理、應對疾病與治療、日常生活安排、進行室外活動、操持家庭事物等8個方面作為評估指標，護理等級分為5級。其護理等級評估由長期護理保險機構委托第三方MDK進行，以保證評估過程的獨立和公正。

在待遇給付上則包括2個方面，即針對被護理者的給付和針對護理人員的給付。就被護理者的給付而言，被評為護理二級至護理五級的被護理者均可享有居家實物給付、居家現金給付、日間/夜間護理與機構護理，但現今德國的長期護理保險制度規定被評為護理一級的被護理者僅能享受喘息服務、房屋適老化改造、咨詢和為護理者繳納養老金的服務。就護理者的待遇給付而言，目前德國政府在2008年改革的基礎上進一步提升了護理者的福利待遇，包括對因照顧家人而不能正常工作的職工，長期護理保險為其繳納失業保險。此外，在家人發生突發的護理需求時，其親屬享有“工資替代福利”的政策，即職工可以長達10天不用工作以便照顧家人，而對其收入無較大影響，從而吸引更多人參與居家護理。

日本現在的長期護理保險制度護理級別共7個等級，每一個等級相對應享受從家務援助、護理預防到行動幫助、生活護理等不同級別的護理服務，其中具有創新性的一項政策就是為護理需求較低的“支援等級”人群提供預防性服務以防止這部分人身體狀況的惡化[13]。此外被保險人可以自行選擇機構護理或居家護理，在居家護理的前提下也可選擇白天到專業護理設施機構接受護理或請人到家里來護理[14]。

等級評定標準上看，目前我國長期護理保險試點城市標準不一。如上海市自行制定失能評定標準，該標準將失能照護等級分為6級且只有失能照護等級在2～6級的60周歲及以上的參保人員，才能獲得長期護理受益資格；安慶與青島均根據《日常生活活動能力評定量表》來評估失能照護等級，但兩市不同之處在于安慶市長期護理參保人需滿足量表評定分數不高于40分且經過不少于6個月的治療才能獲得護理服務的受益資格，而青島市的參保人需滿足量表評定分數低于60分，且臥床已達或預期達6個月以上才能獲得受益資格。在實際操作中，評定條件比較嚴苛，導致只有極少數有長期照護需求的老年人享受保險待遇，以安慶市為例，截至2019年10月，試點2年多實際享受待遇的人數不足600人。

從待遇給付內容上看，我國的長期護理保險基本采取服務給付的方式，其服務內容可以分為醫療護理服務和生活護理服務兩類，并且各試點城市對這兩類服務的側重點不同。如上海市包含相對較多的生活護理服務，青島市以醫療護理服務為主，而安慶市則規定經評定后符合享受長期護理保險待遇條件的人員，其本人或代理人可按規定自行選擇一種長期護理保險服務方式。就待遇水平而言，各地均根據不同的護理服務項目制定相應的護理費用結算標準及報銷比例。如上海市規定居家醫療護理服務(醫療照護員)的收費標準為65元/次，居家醫療護理服務(執業護士)的收費標準為80元/次，其保險報銷比例為90%；安慶市規定使用醫療機構護理床位接受護理服務的報銷比例為60%，使用養老服務機構護理床位接受護理服務的報銷比例為50%，接受上門護理服務的根據不同的服務種類與服務標準按月支付。

將我國的長期護理保險等級評定及待遇給付與德、日兩國進行比較可見，我國的失能照護等級評定缺乏德國所采取的由第三方機構MDK進行等級評定的機制，難以保證照護等級評定的客觀公正；在待遇給付上安慶市的政策方法與日本相類似，即參保人能根據自己的意愿自行選擇護理服務，充分考慮到了參保人的自由選擇權，但我國的長期護理服務并未涉及對家庭護理者的待遇給付，這不利于激勵人們參與到居家護理服務當中，也增加了機構護理的給付壓力。同時，我國試點過程中很少涉及預防性的護理服務。

3 德、日兩國長期護理保險制度改革對我國的啟示

3.1 明確長期護理保險適用對象

德、日兩國的護理保險制度都明確界定了長期護理保險制度的適用對象，并在改革中及時進行調整和完善。我國試點期間普遍反映的問題之一是制度的覆蓋面窄，大多數試點城市的政策只包括城鎮職工，因此建議明確界定適用對象，并擴大試點范圍。此外，護理保險的適用對象在是否包括殘疾人方面，德、日兩國略有不同。目前我國的長期護理保險試點中涵蓋了殘疾人這一較大特殊群體，建議應像德國那樣，在制度定型前考慮到與殘疾人社會保障制度有效銜接的問題。

3.2 提升長期護理保險的支付能力

我國人口老齡化日益嚴重，而且在長期護理保險試點政策中有籌資機制不完善和支付水平低，以及基金應對風險能力弱的問題，所以應借鑒德、日兩國的經驗，通過以下幾個途徑提升支付能力：一是以現收現付制為基礎，改變目前繳費水平過低的現狀，適度提高支付水平；二是借鑒德國改革中添加儲備金的做法，以國家建立的風險儲備基金來抵御人口老齡化所帶來的基金運行風險；三是針對護理服務需求不斷升高的趨勢，增加“預防服務”，將一些還沒有達到嚴格護理等級的參保對象，通過篩查納入到預防服務中，有效地避免被護理人生理、心理問題惡化，既保障了參保人健康，又減輕了護理機構、政府部門在護理服務供給上的壓力，還能夠增強長期護理保險支付抗風險能力[7]。

3.3 保障長期護理者的待遇

我國老年人較高的護理服務需求是剛性增長的，我國護士和護工隊伍都有較大缺口，不能滿足護理需求。為了解決這一問題，我國可以參考德、日兩國的做法：一是提高參加家庭護理的親屬、鄰居的社會保障待遇、工資待遇以鼓勵更多人加入家庭護理，從而減輕對護士的需求；二是改善職業護工工資待遇、社會保障待遇，促使更多人加入護工隊伍；三是建立護理機構護理者的晉升制度以吸引和穩定護理人員隊伍。

3.4 科學劃分護理的評估等級

德、日兩國在其長期護理保險的發展過程中都不斷細化護理評估等級，使護理評估等級的劃分更加科學和客觀公正，這值得借鑒。護理等級評估的科學與否涉及到護理保險費的征繳、護理服務給付、對護理機構的監管等諸多方面，護理等級評定的不合理往往導致這些方面出現問題。因此，實施科學合理的護理等級評定十分重要。我國也應科學劃分護理評估等級，并構建高效率、高質量的等級評估體系，從而在源頭保證長期護理保險的科學運行。

3.5 加強對護理服務供給主體的管理

首先，構建多元化的供給主體。借鑒日本政府通過獎金、稅收優惠等一系列措施吸引社會各方參與護理服務的供給的做法，充分發揮市場機制在護理服務供給上的作用，擴寬護理服務的供給渠道，同時各供給方的競爭有利于提升護理服務質量。我國可以采取類似措施以吸引民間資本、非營利組織等社會力量進入護理服務領域，從而擴大護理服務的供給以滿足未來日益增長的護理服務需求。其次，政府制訂規章制度以明確各方的責任與權利。長期護理保險在運行過程中涉及多個責任主體，包括保險經辦機構、護理機構、投保人等，因此政府制訂規章制度以明確各方的責任與權利尤為重要，科學明確的權責劃分為監管方在對護理機構進行監管時提供依據，讓護理保險高效安全地運行。最后，我國可以采取日本由地方政府定期對各護理服務供給主體進行評估審查的模式，加強對多元供給主體的監管，尤其是對護理服務機構的監管。也可以借鑒德國借助第三方機構對護理服務供給主體進行評審并提出合理化建議的模式。無論選擇哪種模式，都需要保證護理服務供應方的信息及時公開披露，并保證監管方的客觀公正。