新醫改十年四川省城鄉衛生人力資源公平性及趨勢預測研究

田 丹，何思長，周明華，楊長皓

(1.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000)

2019年11月四川省政府頒布《關于推進健康四川行動的實施意見》(以下簡稱“意見”)，提出到2030年全省健康促進政策體系更加完善，健康服務能力達到較高水平，居民主要健康指標達到或超過全國平均水平。居民健康水平的不斷提高離不開衛生人力資源的保駕護航，衛生人力資源是衛生資源中最活躍的要素，也是提高衛生系統自身素質和服務質量、發展衛生事業的決定性資源[1]。因此，本研究擬在“回頭看”新醫改10年來四川省城鄉衛生人力資源發展現況的同時，對2030年全省城鄉衛生人力資源進行預測分析，以期促進優質衛生人力資源的城鄉均衡分布，逐步縮小城鄉差距，實現全民健康覆蓋，促進社會公平，為完成“健康四川2030”規劃目標提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用數據來源于2009-2018年的《四川衛生健康統計年鑒》。研究對象包括城市和農村的千人口衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士。

1.2 研究方法

2 結果

2.1 千人口衛生人力資源變化發展趨勢

新醫改以來，四川省衛技人員、執業(助理)醫師、注冊護士的千人口衛生人力資源數量無論是合計，還是城市和農村均呈逐年增長趨勢，2018年合計分別為6.17人、2.25人和2.71人，分別較2009年增加2.80人、0.71人和1.70人；其中注冊護士數增速最明顯，2018年城市和農村分別增長2.01倍和2.99倍；衛技人員和執業(助理)醫師數增長相對緩慢。衛技人員、執業(助理)醫師、注冊護士的千人口衛生人力資源的農村增長幅度高于城市，但城市數量均遠高于農村，衛技人員、執業(助理)醫師、注冊護士的千人口衛生人力資源的城鄉差距有不斷增加的趨勢，2009年3類千人口衛生人力資源的城鄉差距分別為2.61人、0.83人、1.39人，而2018年城鄉差距分別為3.61人、1.17人、2.14人，表明3類千人口衛生人力資源的城鄉差距在擴大，城鄉衛生人力資源分配均衡性需要改善。2015年開始，全省千人口注冊護士數首次高于執業醫師數，見表1。

表1 2009-2018年四川省每千人口衛生人力資源發展情況 單位：人

2.2 千人口衛生人力資源配置的公平性分析

由圖1可知，2009-2018年，四川省衛技人員、執業(助理)醫師、注冊護士的千人口衛生人力資源基尼系數值均在0.3以下，處于公平狀態；2018年千人口衛技人員、執業(助理)醫師和注冊護士的基尼系數分別為0.043、0.013和0.009，按人口分布的基尼系數值總體呈逐年下降趨勢，特別是千人口注冊護士的基尼系數值下降幅度最大，千人口執業(助理)醫師的基尼系數值下降幅度最小，表明3類千人口衛生人力資源的公平性越來越好。

圖1 2009-2018年四川省千人口衛生人力資源配置的基尼系數趨勢圖

2.3 千人口衛生人力資源預測分析

以2009-2018年四川省3類千人口衛生人力資源數據為原始序列，根據GM(1，1)模型的相關步驟計算得到各指標的灰色預測模型，各預測模型詳見表2。使用后驗差檢驗方法對各模型的預測結果進行檢驗，得到各模型的檢驗統計量C值均小于0.35，精確等級均為Ι級，表明各模型的預測擬合效果較好。經模型預測得到2030年四川省3類千人口衛生人力資源合計分別為13.42人、3.57人、9.11人；2030年3類千人口衛生人力資源的城市和農村差距分別為4.83人、1.65人、1.20人，根據2030年預測結果同2018年比較，僅千人口注冊護士的城鄉差距有所縮小，千人口衛技人員和執業醫師的城鄉差距會進一步增大。

表2 四川省每千人衛生人力資源GM(1，1)預測模型及檢驗結果

3 討論與建議

3.1 衛生人力資源增長得益于政策成效

政策是衛生人力資源發展的杠桿，主導其變化的方向[4]。2009年以來，四川省千人口衛生人力資源的持續增加，政策支持是主因，同時通過預測結果發現，至2030年城鄉千人口衛生人力資源供給仍將進一步增加。2009年四川省《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》提出要加強醫藥衛生人才隊伍建設，不斷滿足廣大人民群眾日益增長的醫療衛生需求。隨著國家醫療衛生事業的發展和醫藥衛生體制改革的不斷深化，四川省級行政部門高度重視全省衛生人才隊伍建設，不斷強化人才政策研究，相繼推出了“1+1+5”衛生人才隊伍建設發展規劃，還專門針對民族地區、鄉村地區的衛生人力資源發展制定專項計劃，經過多年發展，基本形成一整套完善的衛生人才隊伍建設制度體系。特別是2014年8月出臺的《關于加強衛生計生隊伍建設的意見》，是以省政府名義出臺的第一個關于衛生人才隊伍建設的專項文件，是四川省衛生人才隊伍建設的綱領性文件，為四川省衛生人才工作指明了方向和重點。同時深入推進崗位聘用制度，實現由固定用人向合同用人轉變、由身份管理向崗位管理轉變，充分調動起各類衛生人力資源的積極性。其次為穩定基層衛生人才隊伍，推進職稱制度改革創新，四川省于2012年實施了單獨的基層衛生高級職稱評審工作，單獨的基衛高職稱評審自實施以來得到基層醫療機構的一致好評，對該政策的實施滿意度較高[5]，這對優化基層衛生人才隊伍建設，促進基層衛生事業發展起到良好作用；另外全科醫生特崗計劃、民族地區人才引進項目、農村衛生“百千萬”工程和訂單定向免費培養項目等政策的協同作用都促進了四川省農村千人口衛生人力資源數量大幅度增加，新醫改以來全省城鄉綜合衛生服務能力得到有效提升。

3.2 增強城鄉衛生人力資源配置公平性

衛生服務可及性的關鍵在于衛生人力資源的配置。城鄉衛生人力資源的充足與否、配置公平恰當與否是影響“健康四川2030”目標能否順利實現的重要因素。當前農村千人口衛生人力資源增長幅度雖然大于城市，但城市衛生人力資源數量分布依然優于農村，預測至2030年時，千人口衛技人員和執業(助理)醫師的城鄉差距將繼續擴大，城鄉衛生人力資源配置不公平將不利于“健康四川2030”的實現。有研究表明，區域衛生人力資源配置不平等將對居民健康產生不利影響[6]。據統計，2018年四川省鄉村人口占比為64.39%，在不考慮衛生人力資源學歷和職稱等素質前提下，城鄉間數量配置的不均衡將影響鄉村居民公平地享受同等的醫療衛生服務，也不利于城鄉統籌發展和體現社會公平正義[7]。通過基尼系數分析發現，千人口注冊護士的基層系數下降幅度最快，同時灰色預測也表明千人口注冊護士的城鄉差距將縮小，2018年四川省注冊護士大專學歷占52.39%，本科及以上學歷僅占12.48%，這可能與當前護士學歷整體較低，去城市就業的可能性較小，因此鄉村就成為護士的擇業地，故城鄉注冊護士的數量差距不斷縮小。相反執業醫師的本科及以上學歷占44.91%，醫師較高的求學成本致使其更愿意留在城市發展，因此預測分析執業醫師的城鄉數量差距有進一步擴大的趨勢。

當前健康服務供給總體不足與需求不斷增加的矛盾依然突出，從源頭上繼續保持甚至擴大對衛生人力資源的培養力度仍是重中之重，以持續增加四川省衛生人力資源總量，然后在此基礎上考慮衛生人力資源的城鄉均衡分布。2017年四川省城鎮居民可支配收入為30,727元，人均醫療保健支出占5.19%；而農村居民可支配收入為12,227元，人均醫療保健支出則占8.95%，城鄉之間經濟收入的差異不僅會影響居民利用衛生服務的可獲得性，也會導致衛生人力資源流向經濟發達的城市，影響到鄉村衛生人力資源的穩定性。經濟基礎決定上層建筑，因此縮小城鄉衛生人力資源差距的關鍵在于合理配置衛生財力資源，各級政府應明確自身的投入職責，建立完備的長效投入機制，以改善鄉村地區衛生人力資源的經濟待遇。其次重視科學技術在衛生領域的應用，2018年四川省政府發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的實施意見》，提出大力發展“互聯網+”醫療服務，切實將5G、人工智能等互聯網技術融入遠程醫療、在線診療等，充分利用現代科學技術，從而打破衛生人力資源的空間和地域分布限制，以滿足居民多層次、多元化的醫療衛生需求，增強居民享受衛生服務的技術可及性，改善衛生服務利用的城鄉公平性。

3.3 以健康四川為契機，提高全民健康素養

沒有全民健康就沒有全面小康，全民健康的基礎是人人都能公平及時享有健康醫療服務。實現衛生健康公平不僅是醫藥衛生體制改革追求的目標，也是“健康四川2030”的初衷。政府衛生投入是衛生與健康事業發展的重要保障，是健康勞動力供給的重要支撐[8]，因此繼續加大政府對衛生健康領域的政策和財政投資非常必要，加強衛生健康領域的供給側結構性改革，著力打造一支高素質全方位全周期維護居民健康的衛生人才隊伍，為四川省衛生事業發展注入新活力。同時充分鼓勵衛生人力資源發揮其專業特長，利用線上、線下多種方式加強對居民健康知識的宣傳，從源頭上提升全民健康知識素養。