中國醫養結合政策梳理及量化評價
——基于PMC指數模型分析

賈婷婷，馬國芳，何桂香，高發水

(新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830000)

2025年我國老年人口將超過3億[1]。隨著二胎政策的放開，我國大多數家庭呈現出“421”“422”結構，弱化了家庭養老的作用，養老問題尤其是老年人的醫療與護理問題受到了廣泛的關注。為更好地滿足老年人對于養老以及醫療的需求，我國提出了醫養結合的新型養老模式，并頒布了一系列醫養結合政策，以加快推進我國醫養結合事業的發展[2]。自2013年至今，我國的醫養結合服務體系建設已歷經8年，相關政策也正向廣度和深度方面推進[3]。然而，現有的醫養結合養老服務體系尚處于探索階段，存在著主體責任不明確、相關制度不健全等問題，醫養結合服務仍面臨諸多挑戰[4]。基于此，本文針對我國現有醫養結合政策進行梳理，在此基礎上對相關文本內容進行量化評價，總結不同評級政策文本的特點，以期對進一步深化醫養結合政策改革，推動養老產業發展提供參考。

1 醫養結合相關政策梳理

本文采用“北大法寶”檢索系統，輸入“醫養結合”“醫養融合”“醫療與養老相結合”等全文關鍵詞，共檢索到200篇政策文件，通過全文閱讀，篩選出2013-2020年共36篇政策文件進行梳理。

1.1 起步探索階段(2013-2015年)

2013年，國務院相繼出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》《關于促進健康服務業發展的若干意見》，提出推動醫養融合發展，為后續醫養結合相關政策的出臺奠定了堅實基礎。2014年，發改委等部門出臺《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》，提出加快推進健康與養老服務工程建設；同年，商務部提出《關于推動養老服務產業發展的指導意見》，指出從3個層面推進醫養融合發展。2015年，民政部等部門提出《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，指出支持養老機構內設醫療服務以及鼓勵其與周邊醫療機構進行簽約合作；同時國務院辦公廳相繼提出《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)的通知》《關于印發中醫藥健康服務發展規劃(2015-2020年)的通知》，這兩個文件鼓勵醫、養兩個機構間建立轉診機制，大力鼓勵中醫院與養老機構合作；最為重要的文件是國務院辦公廳提出《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，指出了醫養結合發展的五項重點任務以及五項保障措施，為全國醫養結合的推進初步提出了較為全面的指向性意見，為后續的發展落實做好準備工作。

1.2 發展落實階段(2016-2017年)

2016年，國務院發布《關于印發中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)的通知》，促進中醫資源進入養老機構提供相應服務；同時，衛生計生委《關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》《關于遴選國家級醫養結合試點單位的通知》《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》細化了36項醫養結合相關工作，規定相關部門合作負責，確保醫養結合各項重點任務圓滿完成，并開展國家級試點工作，探索建立符合國情、有特色的醫養結合合作機制。國務院《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》《關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知》指出建立醫養結合的綠色通道，進一步加強其合作。至此，我國的醫養結合工作真正開始[3]。

2017年，國務院辦公廳提出《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》《關于加快發展商業養老保險的若干意見》《關于印發國民營養計劃(2017-2030年)的通知》，支持社會力量開展多種形式的合作，并針對老年群體保障需求，建立保障計劃，指導醫養結合機構營養配餐；同時，在衛生計生委《關于養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知》政策的推動下，醫養結合的服務內容逐漸豐富起來，并在醫療領域實施“放管服”改革，取消行政審批，實行備案管理，醫養結合政策逐漸落實。

1.3 深化完善階段(2018年至今)

醫養結合政策經過探索與落實之后，很快得到深化，主要體現為政策開始突出評估、監管與管理等內容。2018年，國務院辦公廳83號文件指出制定醫養結合機構服務和管理指南，進一步規范醫養結合服務，促進其深入發展。

2019年，發改委等部門提出《加大力度推動社會領域公共服務補短板強弱項提質量 促進形成強大國內市場的行動方案》《促進健康產業高質量發展行動綱要(2019-2022年)》，強調推進醫養結合智慧健康養老，加強規范化管理，提升服務質量，搭建信息共享服務平臺建設；國務院辦公廳《關于推進養老服務發展的意見》指出重點推進基層以及農村醫養結合發展；衛健委等部門提出《關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》《關于印發醫養結合機構服務指南(試行)的通知》以及《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，指出衛生健康委員會和民政部要分別負責對醫養結合機構中醫療部分和養老部分的指導、監督和管理，共同推動提升服務能力和水平，促進我國醫養結合服務的進一步發展。

2020年，新冠疫情爆發，《關于進一步做好醫養結合機構新冠肺炎疫情防控工作的通知》指出完善醫養結合機構內防控機制，加大防控力度，保障老年人生命安全；國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》提出實施社區醫養結合能力提升工程；而衛健委《關于印發醫療衛生機構與養老服務機構簽約合作服務指南(試行)的通知》，提出醫養結合服務指南，更是為醫養結合政策的進一步完善做出了貢獻。

2 典型政策量化評價

2.1 樣本預處理

以醫養結合政策文本作為研究對象，將篩選出的36篇典型醫養結合相關政策導入文本數據庫，運用ROSTCM 6.0 軟件對文本內容進行處理，經過提取高頻詞、剔除無意義詞步驟后，整理出醫養結合、養老機構、醫療機構、健康、養老服務、老年、醫療衛生等關鍵詞作為反選政策的依據[5]。

2.2 樣本選取

基于以上步驟，選取5篇具有代表性的醫養結合政策作為分析樣本，詳見表1。

表1 醫養結合政策樣本

2.3 評價方法

運用PMC(Policy Modeling Consistency Index)指數模型對醫養結合政策文本進行量化評價。PMC指數是由Ruiz Estrada等[6]在Omnia Mobilis假設的基礎上提出的。它的優點在于能夠通過PMC指數以及曲面圖直觀顯示一項政策內部一級指標和二級指標的情況，便于綜合評價此項政策的優劣程度[7]。

2.3.1 PMC指數模型構建

2.3.1.1 變量分類與參數確認

綜合Mario Ruiz Estrada的變量設計方法[8]和鄒鈺瑩[7]、方永恒[9]、張麗[10]等學者的已有研究成果，并結合醫養結合政策自身的特點，本文選取10個一級變量和42個二級變量來創建醫養結合政策PMC指數模型，并設置每個二級變量權重一樣(有=1，無=0)，詳見表2。

表2 醫養結合政策量化評價變量設置表

2.3.1.2 PMC指數的測量

依據Mario Ruiz Estrada的結論，PMC指數計算公式如下：

X～N[0，1]

(1)

X={XR[0～1]}

(2)

(3)

(4)

(上述公式中，i為一級變量，i=1，2，3，…，m；j為二級變量，j=1，2，3，…，n。)

Ruiz Estrada 指出PMC 指數模型中有4個政策評級標準：PMC 指數值9～10的為優秀政策；PMC 指數值7～8.99為良好政策；PMC 指數值5～6.99為合格政策；PMC 指數值0～4.99為不良政策。

2.4 量化評價結果

2.4.1 醫養結合政策整體評價

根據政策等級來看，所選取的醫養結合政策樣本都屬于合格及以上等級，說明政策樣本內容較全面，激勵措施較完善，政策創新度較高。

根據表3中一級指標的均值得分來看，X1(政策性質)均值為0.64，說明所選取的醫養結合政策樣本中除了都涵蓋引導、支持內容外，預測、建議和監管內容部分政策缺失；X2(政策時效)均值為0.4，在10個一級指標中得分最低，說明大部分政策樣本僅作出了短期規劃，并未進行長期發展規劃；X3(政策目標)均值為0.767，說明政策樣本對規范管理制度、提升服務能力、滿足服務需求具有促進作用；X4(政策內容)均值為0.65，說明不同的醫養結合政策所針對的政策內容不同，比如服務指南政策內容偏重于合作機制以及合作模式，而推進醫養結合政策偏重于建立醫養結合機構、鼓勵社會力量參與以及簡化審批登記；X5(政策激勵)均值為0.8，說明政策樣本基本涵蓋稅費優惠、土地供應、人才培養內容，部分政策缺失法律保障內容；X6(政策創新)均值為0.9，在10個一級指標中除了X10(政策公開)外，得分最高，說明政策樣本重視信息平臺的建設以及遠程醫療的應用；X7(政策工具)均值為0.867，說明政策樣本的制定都使用了供給型和環境型工具；X8(作用方式)均值為0.867，說明所選政策樣本大部分是服務型和激勵型政策；X9(政策評價)均值為0.8，說明政策樣本內容基本能達到內容詳實、方案科學、目標明確的條件；X10(政策公開)均值為10，說明所有政策均做到公開發布。

表3 醫養結合政策樣本的PMC指數

2.4.2 醫養結合政策具體評價

P1得分為7.934，排名第二。該醫養結合政策性質缺乏建議和監管內容，但有短期目標規劃和長期目標規劃；政策目標主要是規范管理制度、提升服務能力、滿足服務需求和加強服務體系建設，但未提及提高服務質量；政策內容涵蓋鼓勵社會力量參與、項目布局落地、簡化審批登記以及建設健康與養老服務工程方面；政策激勵措施方面缺乏保險支持和法律保障；政策創新提及信息平臺的建設以及網上申報；政策工具與作用方式得分均為1；政策文本依據充分、內容詳實、方案科學、目標明確、規劃合理。因此，改進意見為X1—X4。

P2得分為8.559，排名第一。該醫養結合政策缺乏監督性質，提及了短期規劃目標和中期規劃目標；政策目標未提及規范醫養結合服務內容以及提高服務質量；政策內容詳實，包括健全合作機制、建立醫養結合機構、開展多種醫養結合模式、鼓勵社會力量參與、簡化審批登記等；政策激勵措施缺乏法律保障；政策創新、政策工具、作用方式全覆蓋；政策評價方面，文本中所涉及的規范標準未提及來源，依據不太充分。因此，改進意見為X9。

P3得分為6.925，排名末位。該醫養結合政策因在試行過程中，所以缺乏預測與建議內容，僅有短期目標規劃；政策目標明確，但政策內容主要是各類服務的要求以及建設標準；政策激勵缺乏稅收優惠政策、融資渠道、試點示范以及保險支持；政策工具缺乏需求型工具，并未提及政府采購或外包等；作用方式主要是強制型和服務型；政策評價未提及合理規劃。因此，改進意見為X1—X2—X5—X7—X9。

P4得分為7.775，排名第三。該醫養結合政策缺乏預測與監督性質，而且全文未提及目標規劃，但該政策目標明確，內容詳實，并且政策激勵措施完善，政策創新包含信息平臺的建設、電子病歷以及遠程醫療的應用，政策工具全覆蓋，作用方式主要為服務型和激勵型，政策評價缺乏合理規劃。因此，改進意見為X1—X2—X9。

P5得分為7.458，排名第四。該醫養結合政策與P3一樣，都是在試行過程中，所以缺乏預測與建議內容，僅有短期目標規劃；政策目標明確，政策內容缺乏鼓勵社會力量參與、簡化審批登記等；政策激勵措施缺乏擴寬融資渠道和保險支持；政策創新以及作用方式全覆蓋，但缺乏需求型政策工具；政策評價方面依據充分、內容詳實、方案科學等。因此，改進意見為X1—X2—X5—X7。

基于2015-2020年的5項醫養結合政策，構建PMC指數模型對文本內容進行量化評價，結果顯示為：P2>P1>P4>P5>P3，其中，P2、P1、P4、P5 為良好政策；P3 為合格政策。通過比較均值發現，5項政策樣本在政策目標、政策內容、政策激勵、政策創新、政策工具、作用方式、政策評價以及政策公開方面存在優勢，而在政策性質、政策時效方面存在弱勢。

3 建議

基于對36篇醫養結合政策的梳理及5項政策樣本的評價，提示我國醫養結合政策的制定應在保證政策目標明確、政策內容詳實、政策激勵措施完善的基礎上，明確政策監管、預測性質，合理規劃短期、中期、長期目標，使政策制定更加精準，落實起來更加順利。

3.1 明確政策性質，加大監管力度

俗話說“沒有規矩，不成方圓”，一項政策的提出與落實，需要政府相關部門的配合與監管。一是實行標準化管理，根據各類老年群體不同的養老與就醫需求，明確規定各類服務的項目標準，為老年人營造良好的外部環境，提升老年群體的歸屬感；二是建立評估機制，根據所制定各類服務的標準進行政策執行效果的評價，使政策文件上的文本指標變為各類醫養結合機構執行的行為指標，通過評估與反饋，不斷糾正執行過程中的偏差，使其更好地為老年人服務；三是明確各級各類部門的權責范圍，根據政策制度將衛生健康委員會與民政部的職責劃分清楚，明確其監管范圍，避免出現“雙頭領導”，降低行政效率。

3.2 合理規劃各時期目標，共同促進總目標實現

良好目標的設定是政策實行的基石。一是設定短期目標，細化醫養結合服務質量評價標準，并定期規定醫養結合型機構的床位供給，為政策實行打下堅實基礎；二是相應提出醫養結合養老服務體系五年規劃以及十年規劃，檢測政策實行偏差程度，為更好地實行政策提供依據。因此，在以后制定醫養結合政策時，應注意合理規劃各時期目標，促進總目標實現。

3.3 加強頂層設計，著力推進醫養結合政策銜接與落地

醫養結合是一項新興且復雜的工程，它需要在政府的引導下進行多領域的合作。一是建立各部門之間的協同機制，成立跨部門的頂層領導部門，同時建立執行部門間的約束機制，促進政策之間的銜接；二是政策內容上突出轉變現代養老觀念，一項政策的實行必須有強大的群眾基礎，現有的養老觀念不轉變，醫養結合政策很難落地。