我國居家養(yǎng)老政策現(xiàn)狀、問題及建議

高學(xué)莉，陳海榮，劉溢思

(首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%[1]。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的提高，許多慢性病患者的生命得到延長，老年人數(shù)量將持續(xù)增加。但與此同時，慢性病病程長、并發(fā)癥多及無法治愈的特點(diǎn)導(dǎo)致多數(shù)老人處于失能或半失能狀態(tài)，需要獲得長期的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[2]。目前，我國正大力發(fā)展和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，并倡導(dǎo)“9073”的養(yǎng)老格局，即90%的老人居家養(yǎng)老，7%的老人依靠社區(qū)支持養(yǎng)老，3%的老人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院。針對“居家養(yǎng)老都有哪些政策指導(dǎo)，是否實現(xiàn)全面覆蓋和有效銜接，仍缺乏什么政策支持”等問題，本研究通過文獻(xiàn)研究法，全面梳理我國目前居家養(yǎng)老政策，分析已有政策的覆蓋面，明確當(dāng)前政策空白點(diǎn)，提出相應(yīng)政策建議，旨在為完善老人長期照護(hù)體系的相關(guān)政策及建立無縫隙的老人照護(hù)體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我國各省市發(fā)布的《居家養(yǎng)老條例》中，將居家養(yǎng)老服務(wù)定義為在病人的居住地提供可持續(xù)的整合性、健康支持性的服務(wù)，目的在于預(yù)防、推遲甚至取代暫時性或長期性的機(jī)構(gòu)式照護(hù)[3]。居家養(yǎng)老相關(guān)政策內(nèi)容主要從以下4種來源獲得：①白鹿智庫(www.bailuzhiku.com)及北大法寶(http：//www. pkulaw.cn/)；②各級、各地、各部門政府網(wǎng)站，如民政部、中國政府網(wǎng)等；③中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫；④百度(www.baidu.com)。本文中涉及的政策發(fā)布時間為2013-2020年12月底。

1.2 分析方法

從各級、各地、各部門政府網(wǎng)站、白鹿智庫及北大法寶政策網(wǎng)站獲取中國居家養(yǎng)老相關(guān)政策，百度作為補(bǔ)充檢索方法，從中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)居家養(yǎng)老的研究文獻(xiàn)，對獲取的資料采用文本分析法進(jìn)行內(nèi)容分析。首先粗讀獲取的資料提取出7個研究主題，即居家養(yǎng)老申請條件、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供者、扶持政策、監(jiān)管政策、收費(fèi)政策、安全風(fēng)險，將資料按研究主題歸類，每一類按年份分布，各類之間的政策有重疊。然后，對粗讀后獲取的每一主題資料進(jìn)行詳細(xì)閱讀，并整理分析每一主題的研究現(xiàn)狀、不足并提出可行性建議。

2 居家養(yǎng)老政策現(xiàn)狀、問題及建議

目前，現(xiàn)有的居家養(yǎng)老政策主要涉及居家養(yǎng)老服務(wù)的申請條件、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、扶持政策、監(jiān)督管理和收費(fèi)政策等6個方面。同時，居家養(yǎng)老還與家庭醫(yī)生簽約及醫(yī)護(hù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等近些年新興政策息息相關(guān)，故本文將從居家養(yǎng)老政策的6個方面進(jìn)行闡述，同時還將對家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)護(hù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、安全風(fēng)險等問題進(jìn)行進(jìn)一步的論述。鑒于政策之間存在遞進(jìn)與重復(fù)，本文僅摘取了關(guān)鍵政策陳列，見表1。

表1 居家養(yǎng)老相關(guān)政策清單

2.1 申請條件

關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)的申請條件，目前尚無統(tǒng)一的國家準(zhǔn)入條件，僅有部分省市在政策中規(guī)范了居家養(yǎng)老的申請條件?；緱l件主要包括年齡、自理能力、經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況4個方面。如廣州市和深圳市規(guī)定年齡在60周歲以上的居民可申請居家養(yǎng)老服務(wù)[4]；萊西市在年齡60歲以上的基礎(chǔ)上還要求申請者須是具有本市戶口的低保家庭或者是“三無”老人中生活不能自理或半自理的老人[5]；南京市對老人的年齡沒做具體要求，申請者符合城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五保”人員、低保及低保邊緣人員、經(jīng)濟(jì)困難的失能/半失能老人、70周歲及以上的計生扶持老人、百歲老人條件之一的即可申請居家養(yǎng)老服務(wù)[6]。具體流程基本為居家老年人向居住地街道(鎮(zhèn))社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)部提出服務(wù)申請，選擇服務(wù)項目和服務(wù)機(jī)構(gòu)，并與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議[4]。

在現(xiàn)有的政策中，凡明確提出居家養(yǎng)老服務(wù)申請條件的均要求年齡大于60歲，部分地區(qū)再附之對申請者的經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力和健康狀態(tài)的不同要求。不同地區(qū)申請條件的不同將影響不同地區(qū)獲得服務(wù)的公平性。再之，盡管各地方政府出臺了“居家養(yǎng)老服務(wù)條例”或“居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法”，但僅有少部分地區(qū)明確提出了申請條件，大部分地區(qū)沒有明確申請條件或者條件模糊，可能導(dǎo)致服務(wù)的可及性和可行性差。

滿足申請條件是獲得服務(wù)的前提。建議各市級政府應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，明確具體的居家養(yǎng)老服務(wù)申請條件。此外，經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)可以相互借鑒經(jīng)驗，形成既有共性又有個性且適合地方實情的評估機(jī)制。

2.2 服務(wù)內(nèi)容

關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，國家層面最早于1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第四章第三十七條中提到，鼓勵專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他組織和個人為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務(wù)[7]。在《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》(國辦發(fā)〔2011〕60號)中提出了居家養(yǎng)老服務(wù)以上門服務(wù)為主要形式，依據(jù)老年人的身體狀況提供不同的服務(wù)，主要包括家庭服務(wù)、老年食堂、法律服務(wù)、家政服務(wù)、家庭保健、送飯上門、無障礙改造、緊急呼叫和安全救援等服務(wù)[8]。之后，各省市紛紛響應(yīng)國家號召，多地制定了類似《居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》的政策，如《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》《合肥市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《寧波市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》等。對居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容可概括為用餐服務(wù)(如社區(qū)老年餐桌、頂點(diǎn)餐飲、自助型餐飲配送、開放單位食堂等)、生活照料服務(wù)(如生活起居、衛(wèi)生護(hù)理、康復(fù)輔助、環(huán)境清潔、助餐、助浴、助行等)、家政服務(wù)(如家庭保潔、助浴、輔助出行等)、精神慰藉(如關(guān)懷訪視、生活陪伴、心理咨詢、不良情緒干預(yù)等)、醫(yī)療衛(wèi)生(如體檢、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù))、家庭護(hù)理、緊急救援、文體娛樂活動、家庭適老化改造等方面[3，4，9，10]

通過政策分析發(fā)現(xiàn)，國家與省市政策只是規(guī)定了居家養(yǎng)老服務(wù)的幾大方面，而沒有制定具體的服務(wù)細(xì)則，尤其對于醫(yī)療衛(wèi)生、家庭護(hù)理服務(wù)的細(xì)則更是很少提及。研究表明，目前我國開展的居家養(yǎng)老服務(wù)也主要集中于用餐服務(wù)、家政服務(wù)等生活照理方面，文體娛樂、精神慰藉服務(wù)及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)嚴(yán)重缺乏[11]，如魏敏、李琦[12]調(diào)查了30個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)一年內(nèi)共提供上門護(hù)理服務(wù)1419例次，而皮下注射、肌肉注射僅92例次，插或拔尿管僅71例次，拔胃管2例次。然而由于年齡、居住方式、身體和心理狀態(tài)的不同，老年人在養(yǎng)老需求上也存在差異，如低齡健康老人對于文體娛樂的需求大，而失能高齡老人的需求更趨向于起居照料、家政服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)等，提供何種居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該以普適化的居家養(yǎng)老服務(wù)評估機(jī)制為依據(jù)[13]。一些居家護(hù)理服務(wù)，如輸液、導(dǎo)尿等對于環(huán)境的要求也是居家養(yǎng)老服務(wù)開展的重要決定因素。陳文峰[14]指出，居家服務(wù)中的一些醫(yī)療操作本身具有的安全風(fēng)險(如輸液反應(yīng))和醫(yī)療操作對于環(huán)境的較高要求(如導(dǎo)尿?qū)o菌環(huán)境的要求)均使得其難以在居家的環(huán)境中執(zhí)行，阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

要解決上述問題，首先應(yīng)調(diào)研老年人的需求，在對各老年群體(如不同失能等級，不同慢性疾病)進(jìn)行養(yǎng)老需求評估的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)，制定詳細(xì)的居家護(hù)理服務(wù)細(xì)則，從而滿足老年人多樣化的需求，提高老年人的生命質(zhì)量[13]。其次，將精神慰藉項目納入政府購買服務(wù)的范疇。以關(guān)懷訪視、生活陪伴、情感交流、心理咨詢、健康生活指導(dǎo)等的形式為老年人提供精神慰藉服務(wù)，同時加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，為老年人的文娛活動提供硬件支持。最后，擴(kuò)充老人家庭亟需的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理項目。對專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的居家操作風(fēng)險進(jìn)行評定，對于中低風(fēng)險的操作，加大其在居家護(hù)理中的開展。針對居家環(huán)境條件限制的問題，上門服務(wù)的人員可配置簡易的急救箱，配備常用的急救藥瓶和簡單急救設(shè)備，一旦患者出現(xiàn)病情變化能進(jìn)行緊急救治[15]。

2.3 服務(wù)提供者

目前居家護(hù)理服務(wù)提供人員主體包括醫(yī)護(hù)人員、家庭照顧者及志愿者等[16]。提供居家護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部及第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)。按提供護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可歸納為4種居家護(hù)理模式。①社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)的模式：主要由社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)。②依托醫(yī)院提供居家護(hù)理服務(wù)模式：主要由醫(yī)院護(hù)士為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)。目前我國很多醫(yī)院建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)。如暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立直屬于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，由以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊為出院有居家護(hù)理需求的患者提供居家護(hù)理。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式：主要由醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共同協(xié)助為患者提供居家護(hù)理服務(wù)。我國在醫(yī)聯(lián)體形勢下，部分醫(yī)院與社區(qū)進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)的對接建設(shè)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。④互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理模式：互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理模式是在護(hù)理信息化的大環(huán)境下興起的一種新型居家護(hù)理服務(wù)提供模式，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，使本機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士通過“線上申請、線下服務(wù)”模式為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[17]。如網(wǎng)約護(hù)士平臺(如金牌護(hù)士、U護(hù)、健護(hù)寶、醫(yī)護(hù)到家等)通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的模式為線上申請的病患提供上門護(hù)理服務(wù)，避免了患者頻繁往返醫(yī)院的舟車勞頓，還省去了掛號候診的時間，使居家養(yǎng)老患者得到護(hù)理服務(wù)。

然而，已有的模式也存在諸多障礙。如，均缺乏成熟的運(yùn)作體系，對服務(wù)提供者的激勵機(jī)制、人才評級體系不夠成熟和完善，導(dǎo)致目前嚴(yán)重缺乏可持續(xù)地為患者提供居家護(hù)理服務(wù)的人才，且將影響居家護(hù)理人才的可持續(xù)性發(fā)展。如黃彩妹[2]指出，依托醫(yī)院提供居家護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建需要大量的財力、人力，真正開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院屈指可數(shù)[2]。朱金京[18]指出，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入與關(guān)注不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的技術(shù)水平達(dá)不到群眾的期望值，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的比例遠(yuǎn)高于上級機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的比例，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診的初衷并不能實現(xiàn)。就法律政策方面而言，網(wǎng)約護(hù)士缺乏政策支持，目前我國且僅推出醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，尚未出臺國家層面的護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，僅有幾個省市(如廣東、北京)鼓勵發(fā)展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[19]。按照《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，護(hù)士只能在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事護(hù)理工作，若護(hù)士在網(wǎng)約平臺接單超出自己的職業(yè)范圍，則違反了相關(guān)的法律規(guī)定。另一方面，《護(hù)士條例》中并沒有賦予護(hù)士處方權(quán)，而網(wǎng)約護(hù)士多為單獨(dú)提供上門服務(wù)，發(fā)生意外情況時護(hù)士無醫(yī)囑不能及時處理[20]。

社區(qū)護(hù)士是提供居家護(hù)理服務(wù)的主力軍，目前社區(qū)護(hù)士缺乏提供居家護(hù)理服務(wù)的動力和相應(yīng)的勝任力。如何提升其服務(wù)動力及能力是需要考慮的問題。首先，應(yīng)考察我國衛(wèi)生體系的實際情況，制定合理的居家護(hù)理人才激勵機(jī)制及評價體系，制定合理的收費(fèi)政策，如可從物質(zhì)和觀念兩方面入手，提高相關(guān)從業(yè)人員的待遇和社會認(rèn)可度[11]，使得優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才愿意下沉到基層社區(qū)衛(wèi)生站工作，激勵服務(wù)提供者愿意并能長期提供居家護(hù)理服務(wù)。其次，應(yīng)注重社區(qū)人才培養(yǎng)，提高社區(qū)人員配比，在此基礎(chǔ)上合理分工，使社區(qū)護(hù)士有機(jī)會分批次外出培訓(xùn)或進(jìn)修，提高其職業(yè)勝任力。最后，應(yīng)盡快制定護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策及相關(guān)的法律法規(guī)，有限放開護(hù)士的處方權(quán)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)人才流動的同時保障自身及患者安全，從法律層面解決服務(wù)提供者所擔(dān)憂的合法性問題及安全問題[16]。

2.4 扶持政策

政府對于居家養(yǎng)老服務(wù)的扶持政策主要集中于對居家護(hù)理服務(wù)的供方，即對居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持和對居養(yǎng)老服務(wù)人員的激勵政策。

對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持主要涉及稅費(fèi)優(yōu)惠、運(yùn)營補(bǔ)貼、公益慈善政策傾斜等方面。

2.4.1 在稅費(fèi)優(yōu)惠方面

《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中指出：“對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)護(hù)服務(wù)免征營業(yè)稅，對非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，對符合條件的非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按規(guī)定免征企業(yè)所得稅。各地對非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)要免征有關(guān)行政事業(yè)性收費(fèi)，對營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)要減半征收有關(guān)行政事業(yè)性收費(fèi)，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)也要適當(dāng)減免行政事業(yè)性收費(fèi)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價格執(zhí)行[21]”。

2.4.2 在運(yùn)營補(bǔ)貼方面

《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》(發(fā)改投資〔2014〕2091號)中指出：“地方財政資金可對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按床位給予運(yùn)營補(bǔ)貼[22]。”《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中指出：“接收經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老年人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不區(qū)分經(jīng)營性質(zhì)按上述老年人數(shù)量同等享受運(yùn)營補(bǔ)貼[23]?！备魇〖壭姓挝话l(fā)布的政策中，運(yùn)營補(bǔ)貼主要分為基礎(chǔ)補(bǔ)貼和浮動補(bǔ)貼?；A(chǔ)補(bǔ)貼按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的不同等級的老人(不同等級自理能力的老人、不同殘疾等級的老人)給予不同額度的補(bǔ)貼，如北京的補(bǔ)貼額度為100～700元/床/月，甘肅為100～300元/床/月；浮動補(bǔ)貼相當(dāng)于基礎(chǔ)補(bǔ)貼以外的額外的運(yùn)營補(bǔ)貼，是根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的星級評定、有無失信信息記錄、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)是否引進(jìn)醫(yī)療分支等標(biāo)準(zhǔn)判定增加的運(yùn)營補(bǔ)貼額度，如北京為50～150元/床/月，甘肅為30～100元/床/月[24-26]。部分省級行政單位對于運(yùn)營補(bǔ)貼額度沒有明確的規(guī)定，由下級行政單位確定，如陜西省咸陽市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收1名老年人并住滿1個月為1人次計算，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的星級、收住的老人類別(失能老人和半失能老人)給予補(bǔ)助，最低額度為80元/人次，最高額度為200元/人次[24-26]。

2.4.3 公益慈善政策傾斜方面

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中指出，到2022年要將不低于55%的資金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)[23]。

各地并沒有對于從業(yè)人員的明確激勵機(jī)制，在一定程度上阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。韓夢丹[27]指出，增加收入是多數(shù)護(hù)士選擇參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的直接原因。在我國，收入較高的護(hù)士往往由于工作負(fù)荷過重而沒有額外的時間和精力參與院外服務(wù)；而對于中等收入的護(hù)士來說，額外的收入對其解決生活至關(guān)重要。

盧逸燁[28]指出，居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)普遍較低，甚至有些項目不產(chǎn)生費(fèi)用。因此，應(yīng)建立健全人才激勵機(jī)制，對從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人才給予政策上的支持。如設(shè)置專業(yè)崗位補(bǔ)貼或畢業(yè)入職獎勵，吸引更多人才投身養(yǎng)老服務(wù)；通過實地調(diào)研，制定出患者及服務(wù)提供者均可接受的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按勞分配，使得服務(wù)提供者勞有所得；加強(qiáng)教育培訓(xùn)，改進(jìn)思維觀念，更新就業(yè)觀念，鼓勵年輕人主動投身養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

2.5 監(jiān)督管理

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中對居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督管理提出，“制定‘履職照單免責(zé)、失職照單問責(zé)’的責(zé)任清單，健全‘雙隨機(jī)、一公開’工作機(jī)制，建立各司其職、各盡其責(zé)的跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制[23]”。各省級單位積極響應(yīng)，如北京市在《北京市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管辦法(試行)》(京民福發(fā)〔2018〕412號)中規(guī)定了監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式和監(jiān)管機(jī)制等[29]，其中監(jiān)管內(nèi)容主要包括政策標(biāo)準(zhǔn)實施、運(yùn)營情況、財政資金使用、人才培訓(xùn)、市場行為、規(guī)劃建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生、食品藥品、環(huán)境衛(wèi)生、價格收費(fèi)、和老年人權(quán)益維護(hù)等；以專項督查、聯(lián)合檢查、隨機(jī)抽查、執(zhí)法檢查、績效評估、跟蹤審計、服務(wù)質(zhì)量等級評價、大數(shù)據(jù)檢測等方式進(jìn)行監(jiān)督；監(jiān)管機(jī)制主要有社會督查機(jī)制(如公布督查熱線、聽取服務(wù)對象等督查主題的意見和建議)、購買第三方服務(wù)機(jī)制(部門委托行業(yè)協(xié)會、專業(yè)機(jī)構(gòu)組織實施績效評估、跟蹤審計、聯(lián)合檢查、服務(wù)質(zhì)量評定等，評估、審計、檢查、評定結(jié)果是實施養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管和獎懲措施的依據(jù))、年度財務(wù)狀況報送機(jī)制、誠信監(jiān)管機(jī)制等。

盡管明確了監(jiān)管機(jī)制、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容，但部分政策沒有具體的實施細(xì)則，導(dǎo)致政策的可操作性差?！娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》第十條規(guī)定了我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)要符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范等有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范只是規(guī)定了服務(wù)的具體內(nèi)容和要求，并沒有對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量做出統(tǒng)一規(guī)定，不涉及服務(wù)質(zhì)量以及要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，且對于出現(xiàn)不良事件后的處罰機(jī)制并沒有具體指導(dǎo)與規(guī)定。

建議應(yīng)完善我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管立法，頒布專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管條例，為監(jiān)管提供立法和制度保障，加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評估工作在法律框架內(nèi)進(jìn)行，從而提高評估的準(zhǔn)確性、權(quán)威性。

2.6 收費(fèi)政策

居家養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)主要涉及供方收費(fèi)與需方繳費(fèi)兩個方面。

針對供方收費(fèi)，我國尚無統(tǒng)一的居家護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)額度的確定尚處于調(diào)研階段，大多為各地在實際過程中自行制定收費(fèi)方案。如上海市在《上海市物價局、上海市民政局關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)問題的通知》(滬民計發(fā)〔2001〕第28號)指出，將居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)列入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)范圍，提供日間照顧和上門服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由服務(wù)機(jī)構(gòu)自主確定，并可與服務(wù)對象雙方協(xié)商定價[30]，未對收費(fèi)的額度及收費(fèi)上限做出規(guī)定。黃躍師[31]指出，在提供上門服務(wù)的網(wǎng)約平臺中，醫(yī)護(hù)到家與金牌護(hù)士平臺靜脈采血收費(fèi)169元/次，導(dǎo)尿219元/次；而在護(hù)士到家平臺上靜脈采血僅收費(fèi)4.43元/次，留置導(dǎo)尿28.6元/次。盧逸燁[28]研究了打浦橋社區(qū)居家護(hù)理收費(fèi)，指出肌肉注射、靜脈輸液等侵入性居家護(hù)理項目收費(fèi)普遍較低，而康復(fù)護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等項目不產(chǎn)生費(fèi)用。

針對需方繳費(fèi)，我國目前正在山東、吉林等15個省(市)開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)，探索形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的長期護(hù)理保險制度政策框架。人社廳于2016年發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，就長期護(hù)理保險保障對象、參保范圍、資金籌集和待遇支付方面給出了指導(dǎo)建議[32]：①在保障對象上，主要為長期處于失能狀態(tài)的參保人群；②在參保范圍上，試點(diǎn)階段原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群；③在資金籌集上，政策指出主要通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余及調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌資。目前各試點(diǎn)城市的籌資途徑主要包括財政補(bǔ)助、個人和單位繳費(fèi)、醫(yī)保基金及社會捐贈等。如蘇州市、上海市、荊門市主要通過個人繳費(fèi)、財政補(bǔ)助及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)籌資，重慶市通過個人繳費(fèi)和醫(yī)?；鹧a(bǔ)助籌資，成都市通過財政補(bǔ)助及醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)籌資；各試點(diǎn)城市基本都采用了醫(yī)保劃撥為主的方式進(jìn)行籌資。④在待遇支付上，各試點(diǎn)城市規(guī)定了參保人員應(yīng)該為因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期失能、生活不能自理的老人經(jīng)過認(rèn)定和評估方可享受長期護(hù)理保險支付。長期護(hù)理保險基金應(yīng)按比例支付(政策規(guī)定對符合規(guī)定的長期護(hù)理費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用；并根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)種類、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策[33]。

在收費(fèi)方面，還存在如下問題：第一，居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理可大致分為基本生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，然而在各試點(diǎn)城市，對于生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理的界定并不清晰。如韓麗、胡玲[34]的研究發(fā)現(xiàn)，對于“皮膚外涂藥”項目，青島市列為了醫(yī)療護(hù)理，而上海市列為了基本生活照料；“留置導(dǎo)尿的護(hù)理”項目，上海市列為生活照料，青島市列為了醫(yī)療護(hù)理；在護(hù)理的分級上，也只有蘇州、上海、南通三市按等級進(jìn)行服務(wù)支付，多數(shù)試點(diǎn)城市只是羅列服務(wù)項目清單。第二，各地服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理尚不清楚。如東莞市衛(wèi)生健康局表示目前上門護(hù)理服務(wù)成本高，但護(hù)理項目收費(fèi)低，無法維持服務(wù)成本。第三，長期護(hù)理保險缺乏穩(wěn)定可持續(xù)籌資途徑。盡管劃撥基金設(shè)立了專門的賬戶并實行統(tǒng)一管理、專款專用，但從本質(zhì)上來講，長期護(hù)理保險并沒有脫離醫(yī)療保險成為獨(dú)立的籌資險種[33]。在未來人口老齡化不斷加劇及保險制度覆蓋面不斷擴(kuò)大的背景下，醫(yī)療保險自身也將面臨財務(wù)風(fēng)險，無法保障長期護(hù)理保險的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險劃撥的籌資途徑并非長久之策[33]。

針對以上問題的建議如下：第一，應(yīng)明確居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在全國性調(diào)研的基礎(chǔ)上，國家應(yīng)出臺一線、二線、三線城市，及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)范圍。各省、市級應(yīng)在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，綜合多方面需求制定本地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使患者得到便利的同時，增加服務(wù)提供者的收入和工作成就感。第二，逐步建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險險種?？紤]到我國目前社會保險繳費(fèi)比例較高，不適合在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步征收長期護(hù)理保險費(fèi)用，可借鑒德國模式，在保證社會保險總和不變的情況下，通過養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等其他險種繳費(fèi)率的調(diào)整，達(dá)到長期護(hù)理保險獨(dú)立籌資的目的，并通過運(yùn)用精算方法、合理確定適當(dāng)?shù)幕I資比例和籌資水平[33]。

2.7 安全風(fēng)險

居家養(yǎng)老涉及的安全風(fēng)險主要為醫(yī)療操作本身的安全風(fēng)險及醫(yī)護(hù)人員自身的安全風(fēng)險?！秶倚l(wèi)生健康委等十二個部門關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號)中提出，“提供上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)要投保責(zé)任險、醫(yī)療意外險、人身意外險等，防范應(yīng)對執(zhí)業(yè)風(fēng)險和人身安全風(fēng)險”[35]。但是實際中，各地對于護(hù)士人身安全的保障、居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督及安全問題尚缺乏有力的政策及法律支撐。

就醫(yī)療操作本身而言，一方面，居家養(yǎng)老服務(wù)中涉及的醫(yī)療操作本身具有安全風(fēng)險，如輸液操作可能會出現(xiàn)的輸液反應(yīng)；另一方面，一些醫(yī)療操作對于環(huán)境有較高的要求(如導(dǎo)尿?qū)o菌環(huán)境的要求)，而居家環(huán)境達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)化病房要求，導(dǎo)致一些護(hù)理操作增加了并發(fā)癥的概率，以及發(fā)生突發(fā)狀況時缺乏醫(yī)療設(shè)備支持和團(tuán)隊支持[14]。加之老年人由于其心理、生理上呈現(xiàn)衰弱、退化的特點(diǎn)，導(dǎo)致照護(hù)老年患者過程中容易發(fā)生不可預(yù)知的問題，以及產(chǎn)生醫(yī)療養(yǎng)老糾紛。如無相應(yīng)法律規(guī)范，則難以明確責(zé)任主體，進(jìn)而阻礙居家護(hù)理服務(wù)的開展[36]。

針對以上問題，首先應(yīng)充分考慮醫(yī)患糾紛、醫(yī)療風(fēng)險等各種情況，明確各種醫(yī)療情況下的責(zé)、權(quán)，有針對性地制定和完善相應(yīng)的政策和法律法規(guī)；其次可借鑒國外居家護(hù)理的經(jīng)驗，如在患者家中安裝緊急救助呼叫器，護(hù)士在提供居家護(hù)理過程中發(fā)生突發(fā)事件時，啟動此設(shè)備，相應(yīng)機(jī)構(gòu)會快速反應(yīng)和實施緊急救援，也可利用遠(yuǎn)程監(jiān)測在家輸液或治療的患者，保證高質(zhì)量的居家護(hù)理服務(wù)[2]。

3 結(jié)語

綜上所述，我國目前的居家養(yǎng)老服務(wù)已在服務(wù)的申請條件、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督管理、扶持、收費(fèi)等方面形成了相應(yīng)政策。但尚存在申請條件不明確、無具體的服務(wù)細(xì)則、缺乏有效的護(hù)理人才激勵機(jī)制、監(jiān)督管理政策有待完善、缺乏收費(fèi)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、供需雙方安全性問題缺乏相應(yīng)法律法規(guī)的保障等問題。

我國居家養(yǎng)老政策發(fā)展正處于不斷實踐、調(diào)整與完善的時期。在申請條件方面，各級政府應(yīng)在國家政策指導(dǎo)原則下進(jìn)一步明確和細(xì)化居家護(hù)理的申請條件；服務(wù)內(nèi)容方面，在需求評估基礎(chǔ)上，制定居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容細(xì)則，尤其擴(kuò)充專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目；服務(wù)提供者和扶持政策方面，在考察當(dāng)?shù)匦l(wèi)生體系實際情況基礎(chǔ)上，制定并落實合理的人才激勵機(jī)制和人才培養(yǎng)機(jī)制，推廣護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并制定相關(guān)的法律法規(guī)；監(jiān)督管理方面，完善我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管立法，加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系；收費(fèi)政策方面，逐步建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險險種并在全國性調(diào)研的基礎(chǔ)上，出臺患者及服務(wù)提供者均可接受的一線、二線、三線城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)范圍；安全風(fēng)險方面，明確各種醫(yī)療情況下的責(zé)、權(quán)，有針對性地制定和完善相應(yīng)的政策和法律法規(guī)，促進(jìn)人才流動的同時保障醫(yī)護(hù)人員及患者安全問題，保障服務(wù)質(zhì)量，以促進(jìn)我國居家護(hù)理服務(wù)體系的進(jìn)一步完善和成熟。