不要小覷利尿劑的降壓作用

祝建材

臨床研究認(rèn)為，單用一種降壓藥物，可以使血壓降低10～20毫米汞柱。如果單用一種藥物不能將血壓控制得很滿意，主張合用其他種類的降壓藥，而不是增加單一藥物的劑量。這樣可以避免藥物劑量增加可能帶來(lái)的副作用，還可以利用不同種類降壓藥之間的協(xié)同作用，增強(qiáng)降壓藥的效果。有些原本血壓很高的病人，在開始治療時(shí)，更需要進(jìn)行兩種甚至三種降壓藥物的聯(lián)合治療。目前人們最為推崇的就是高血壓的聯(lián)合治療。爭(zhēng)取使一般患者的血壓<140/90毫米汞柱，伴有糖尿病、。腎臟病等高危患者血壓應(yīng)<130/80毫米汞柱，老年高血壓患者血壓<150/90毫米汞柱。

國(guó)際眾多高血壓治療指南提出，很多患者的血壓下降不明顯，是因?yàn)槔騽┦褂貌怀浞帧ＥR床上對(duì)于用其他降壓藥效果不佳，血壓控制不理想的患者，使用含利尿劑的藥物卻能收到滿意的療效。這說(shuō)明氫氯噻嗪等利尿劑在高血壓治療中仍是常青樹，不容小覷。有研究證實(shí)，在小劑量范圍聯(lián)合使用氫氯噻嗪，不僅不會(huì)影響血糖、血脂，還能明顯降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格便宜，非常適合高血壓患者長(zhǎng)期服用。實(shí)踐證明，適合利尿劑聯(lián)合用藥的搭配方法有以下幾種。

1.與β受體阻滯劑合用。β受體阻滯劑（如普萘洛爾、倍他樂(lè)克等）抑制心肌收縮力，使心排血量下降，可減弱利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等）對(duì)。腎素系統(tǒng)的激活現(xiàn)象，加強(qiáng)利尿劑的降壓效應(yīng);能預(yù)防或減少利尿劑導(dǎo)致低血鉀所誘發(fā)的嚴(yán)重室性心律失常。二者合用在降壓效果協(xié)同的同時(shí)，可預(yù)防猝死，減少心肌梗死后再梗死的發(fā)生率。

2.與a受體阻滯劑合用。a受體阻滯劑（如哌唑嗪）能阻滯突觸后a受體而擴(kuò)張血管，從而達(dá)到降壓效應(yīng)。但在起降壓作用的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，與利尿劑合用可提高降壓效果，減輕副作用;a受體阻滯劑還能增高高密度脂蛋白水平，逆轉(zhuǎn)利尿劑升高血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。但服a受體阻滯劑易出現(xiàn)首劑效應(yīng)，即直立性低血壓。由于利尿劑可使血容量減少，合用時(shí)更易出現(xiàn)首劑反應(yīng)，故在開始使用a受體阻滯劑時(shí)最好勿與利尿劑合用。

3.與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利、依那普利等）不像其他血管擴(kuò)張劑以及某些。腎上腺素能阻滯劑一樣會(huì)引起水鈉潴留，但與利尿劑合用可明顯加強(qiáng)其降壓效果。特別是用于高。腎素性高血壓，降壓效果更為顯著，并可減少噻嗪類利尿劑所致的低血鉀癥。但不宜與保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）合用，因可加重保鉀利尿劑引起的高鉀血癥。

4.與鈣拮抗劑合用。可抵消鈣拈抗劑引起的水鈉潴留，加強(qiáng)降壓效果。

需要強(qiáng)調(diào)的是，聯(lián)合用藥必須適當(dāng)減少各類藥物的劑量，因?yàn)閮煞N降壓藥合用有疊加作用，如不減少劑量會(huì)增加副作用或?qū)е卵獕哼^(guò)低，降低患者服藥依從性。聯(lián)合用藥還應(yīng)該注意個(gè)體化。例如，選藥應(yīng)有針對(duì)性，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)高血壓臟器損害及心血管并發(fā)癥等不同情況分別對(duì)待，采用不同的聯(lián)合用藥。

利尿劑降壓雖好，在應(yīng)用時(shí)特別是老年人應(yīng)用時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。

1.從小劑量開始。老年人自身保留鈉的能力下降，體內(nèi)液體量相對(duì)減少，服用利尿劑后，有效血容量會(huì)明顯減少，可致體內(nèi)各器官的供血量減少，也容易出現(xiàn)直立性低血壓;如果長(zhǎng)期大劑量服用利尿劑，還可引起低血鉀、糖耐量異常、脂肪代謝紊亂、血尿酸升高等不良反應(yīng)。因此老年人服用利尿劑應(yīng)從小劑量開始。

2.不宜久用。由于老年人的鉀離子調(diào)節(jié)能力下降，單用某一種利尿劑常可引起低鉀或高鉀，如氫氯噻嗪、呋塞米可引起低鉀，氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯可引起高鉀。故利尿劑不宜久用。

3.睡前慎用。一則晚間睡眠時(shí)血壓下降，血液流動(dòng)緩慢，使血黏度增高，此時(shí)服利尿劑無(wú)疑雪上加霜。二則利尿劑會(huì)使夜間小便增多，影響睡眠。

4.腹瀉時(shí)慎用。腹瀉會(huì)使血液濃縮，血黏度增高，而服用利尿劑后，血液更濃縮，血黏度更高，易形成血栓，導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重后果。

5.注意補(bǔ)鉀。服用利尿劑的患者應(yīng)注意多吃富含鉀的食物，如綠色蔬菜、香蕉、橘子等，同時(shí)還應(yīng)該每3個(gè)月或半年復(fù)查血糖、血尿酸、血脂、血鉀等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

6.因人而異。利尿劑并非所有患者都適宜。利尿劑可引起機(jī)體的代謝紊亂，如氫氯噻嗪可引起糖耐量減低，使糖尿病患者的病情加重;也可使血中尿酸和肌酸水平升高，故高血壓患者合并痛風(fēng)時(shí)也不宜服用。