認識間質性肺炎

褚海青

隨著國內教育水平的提高以及互聯網的普及，許多呼吸系統疾病，例如普通感冒、急/慢性支氣管炎、肺氣腫、肺炎、肺癌等，均已眾所周知、耳熟能詳。然而，公眾對于近年來發病率逐漸增加的間質性肺炎（約占呼吸系統疾病就診患者總數的15%）仍不甚了解，從而影響疾病治療的依從性以及預防與管理。

什么是間質性肺炎

人體肺組織由實質和間質兩部分組成。肺實質即肺內支氣管的各級分支及其終末的肺泡結構，與空氣直接接觸。肺間質指肺泡上皮與血管內皮之間、終末氣道上皮以外的支持結構，包括結締組織、血管、淋巴管、神經纖維等，通常情況下包含少量的間質巨噬細胞、成纖維細胞、肌成纖維細胞、肥大細胞、平滑肌細胞和間葉細胞等，主要起聯結、充填、固定、營養等作用。肺實質和肺間質兩者相輔相成，共同參與肺通氣與肺換氣。

間質性肺炎并不是一個單一的疾病實體，而是一組由多種病因引起的異質性疾病群，組織學改變以間質細胞增生、間質基質增多和慢性炎性細胞浸潤為主要病理變化。間質性肺炎雖然主要是間質受累，但往往累及肺實質，形成肺泡炎，可伴有不同程度的肺泡上皮和終末氣道上皮增生性病變，導致肺泡一毛細血管功能單位喪失。臨床上主要表現為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥及影像學雙肺彌漫性或多灶性分布病變，并可發展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺。此時，病變已不可逆，即使給予積極治療，仍呈持續進展，最終導致呼吸衰竭和死亡。因此，必須予以高度重視。

間質性肺炎的病因

能夠引起間質性肺炎的病因十分廣泛，1985年《希氏內科學》和1987年《哈氏內科學》按病因將其分為已知病因的風濕免疫性疾病（類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎等）、藥物或治療相關性疾病（抗心律失常藥物、化療藥物、百草枯、柳氮磺胺吡啶、放療、氧中毒等）、職業和環境相關疾病（硅肺、石棉肺、煤塵肺、滑石粉肺、飼鳥者肺、農民肺等），以及病因未明的原發性疾病（結節病、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、肺泡蛋白沉著癥、嗜酸性粒細胞性肺炎等）或特發性疾病（特發性肺纖維化、非特異性間質性肺病等）。雖然某些特殊類型的肺部腫瘤性疾病（肺淋巴瘤、肺泡細胞癌、肺淋巴管癌等）以及某些特殊病原體（結核/非結核分枝桿菌、肺孢子菌）所致的肺部感染，也可能表現出類似于間質性肺炎的影像學表現，但通常不被歸屬于間質性肺炎，需要在進行診斷和鑒別診斷時予以排除。

間質性肺炎疾病譜多達200余種，迄今為止，大部分間質性肺炎病因和發病機制仍不明確，罕見病也不在少數，導致此類疾病極易漏診和誤診。因此，盡管根據病因對疾病進行分類并分別建立特異性的病因診斷、給予針對性治療，無疑是臨床上最理想的方案，但僅對理化、職業性、藥物性和免疫性疾病所致的病因明確的間質性肺炎相對易于開展，而對于原因不明者則需要依據臨床、放射以及組織病理特點進行綜合判斷。特別是間質性肺炎的病理學，不僅對疾病的診斷極為重要，還可用于判斷對藥物治療的反應和疾病的預后，并可據此進行分類。包括彌漫性肺泡損傷、機化性肺炎、脫屑性間質性肺炎、非特異性間質性肺炎、普通型間質性肺炎、蜂窩肺、淋巴細胞性間質性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性肺泡出血、淀粉樣沉著和肉芽腫等。

然而，這種分類也存在較大缺陷，因為同一疾病可能表現出不同的病理表現，而不同疾病也可能表現為相同的病理類型。更為重要的是，臨床上僅約20%的病例可以獲得病理學標本和開展病理學檢查。

美國胸科協會和歐洲呼吸學會等先后于2002和2013年發布臨床多學科共識，提出一個相對簡明實用的分類方案，并附帶相應的臨床診斷路徑，很快被醫師和學者接受，至今仍在臨床上廣為應用。在該分類框架中，間質性肺炎被分為已知病因的疾病、肉芽腫性疾病（結節病、過敏性肺炎等）、特發性間質性肺炎（其中又包含了特發性肺纖維化、非特異性間質性肺炎、隱源性機化性肺炎、急性間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎等）和其他間質性肺炎（淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥等）四大類。

不可否認，由于間質性肺炎病因眾多，發病機制復雜，這種分類仍有不足;但相信會隨著對間質性肺炎病因、病理、流行病學、臨床、影像、生物化學、遺傳學等方面的進一步研究而逐漸完善。

間質性肺炎的癥狀

多數患者中老年開始發病，但也有青年甚至幼兒期發病者。各間質性肺炎的臨床表現和進展速度不盡相同，但多數緩慢或隱匿起病，如特發性間質性肺炎、非特異性間質性肺病、慢性外源性過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、結節病、塵肺等，臨床主要表現為進行性加重的呼吸困難，早期僅在活動時出現，隨著疾病的進展，在休息情況下也感胸悶、氣喘。其次是咳嗽，多為持續性干咳，可伴有發熱、盜汗、乏力、全身不適、體重減輕等全身癥狀。有明確病因者可有相應表現，如結締組織病患者可有皮疹、關節疼痛和畸形等。

少數間質性肺炎呈急性發作，如急性間質性肺炎、急性嗜酸性粒細胞性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，部分起病前可有感冒樣前驅癥狀，患者可有發熱、呼吸急促、喘息、咳嗽和胸痛，部分患者呼吸困難顯著并出現中度至重度低氧血癥，需要行呼吸機輔助通氣。肺血管炎所致間質性肺疾病以及彌漫性肺泡出血綜合征等患者有明顯咯血，甚至出現大咯血并危及生命。

由于緩慢或隱匿起病的間質性肺炎通常表現為非特異性呼吸道癥狀甚至無任何不適，因此難以在疾病早期被患者自行及時發覺，或被誤認為其他常見呼吸系統疾病。盡管對任何一種間質性肺炎的明確診斷，即使對于呼吸科的醫師來說也是一種挑戰，但提高警覺意識，發現一些疾病的蛛絲馬跡并非難事。首先要了解哪些人群容易罹患間質性肺炎。此類高危人群包括結締組織病患者、有吸入各種無機或有機粉塵、顆粒病史的職業人群（礦業工人、石棉工人、電焊工人，接觸發霉干草、甘蔗渣、蘑菇等的農民等）、寵物飼養或嗜好者、服用特定藥物的患者以及吸煙者等。這些人群一旦出現進行性加重的呼吸困難、持續性干咳等肺部癥狀，要考慮到此病的可能，必要時行高分辨率胸部CT檢查以進一步明確。