中西醫結合治療小兒過敏性咳嗽的Meta分析

易晚秋 朱沁泉 張 滌,3*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410208; 3.湖南中醫藥大學中醫學國內一流建設學科，湖南 長沙 410007

過敏性咳嗽(Atopic cough，AC)在臨床上又被稱為變應性咳嗽，為兒科常見的疾病之一。該病最主要的特征表現為刺激性干咳。由于小兒的咳嗽反射敏感性較一般人高，呼吸道炎癥因子如嗜酸粒細胞等浸潤后出現炎癥，從而出現咳嗽。因其臨床表現與咳嗽變異性哮喘很相似，故一段時間內將這兩種疾病合稱為咳嗽變異性哮喘。直至2013年中國醫學會兒科分會在《中國兒童慢性咳嗽診斷與指南臨床》[1]中明確提出了過敏性咳嗽不是咳嗽變異性哮喘，并且在診斷標準及治療原則方面加以區別。部分過敏性咳嗽的兒童通常可能伴有過敏性鼻炎，由于該病的特點是咳嗽反復發作、遷延難愈，臨床上更加容易被誤診為呼吸道感染性疾病，錯誤的使用抗生素治療，收效甚微甚至發展為咳嗽變異性哮喘，威脅兒童的身體健康。臨床相關研究運用中西醫結合治療小兒過敏性咳嗽取得良好成效。但大多樣本量偏小，缺乏循證醫學證據的支持。本研究通過整合相關文獻資料，運用Meta分析的方法評價中西醫結合治療小兒過敏性咳嗽的療效，為臨床實踐尋求循證學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 文獻檢索的中文數據庫為知網、維普、萬方數據庫、Pubmed和Web of Science。檢索時限為建庫至2020年7月1日。中文檢索式：(主題：小兒過敏性咳嗽)OR(主題：小兒變應性咳嗽)AND(主題：中西醫)。外文數據庫僅限英文。英文檢索詞：Atopic cough、Allergic cough、child、chlidren、AC、traditional Chinese and western medcine。檢索策略主要采用主題詞加自由詞的方式。

1.1.1 文獻納入標準 ①研究對象：≤14歲且診斷符合過敏性咳嗽[1]或變應性咳嗽的患兒，不限性別；②研究類型：臨床實驗符合隨機對照的原則，僅限中英文；③干預措施：治療組為中西醫結合，中藥不限劑型，湯劑、顆粒劑、膠囊等均可；④對照組給予單純西藥治療，給藥方式不限；⑤結局指標至少包括以下指標之一：總有效率、中醫證候積分、咳嗽證候積分、不良反應等；⑥改良 Jadad 評分≥1分[2]。

1.1.2 文獻排除標準 ①綜述、系統評價、動物實驗、經驗總結或者重復發表的文獻；②無法獲得原文、實驗數據不完整、無對照組、無法提取的文獻；③診斷標準將過敏性咳嗽定義為咳嗽變異性哮喘的文獻；④臨床實驗納入病例為成人；⑤非RCT文獻；⑥改良Jadad評分0分。

1.2 文獻篩選及質量評估 通過檢索數據將獲得的文獻題錄信息導入NoteExpress進行查重，排除重復的文獻。再閱讀摘要，排除經驗總結、綜述、系統評價等非試驗性研究。最后閱讀全文，根據納入標準以確定是否納入。文獻篩選和質量評價由兩位研究者獨立進行，如遇分歧，則由第三位研究者協助解決。使用改良Jadad評分量表對納入的RCTs文獻進行評價，其中1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.3 統計學方法 采用 Revman 5.3軟件進行Meta分析，統計學方法參照Cochrane系統評價手冊。對每個研究進行異質性的卡方檢驗(α=0.05)，若P≤0.1或I2>50%，選擇隨機效應模型，則表示異質性高；當I2≤50%，P>0.1，選擇固定效應模型，則表示異質性低。計數資料采用相對危險度(RR)；計量資料采用均數差值(WMD)或者采用標準化均數差(SMD)并計算95%可信區間(CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫初步檢索，共納入文獻728篇，逐層篩選后，剔除不符合納入標準文獻，最終納入文獻總數8篇[3-10]，共計643例受試者。篩選文獻流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選及流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見表1。

表1 Meta分析特征表

2.3 質量評價 根據改良后的Jadad對納入的8篇研究進行質量評估，其中有2篇文章[4-5]提到隨機數字表法，其余文章中均有提及隨機字樣，未描述具體的隨機方法，對于盲法及失訪退出等均未明確提及。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 共有8個RCT[3-10]以總有效率為結局指標，共計643例研究對象。各項研究間存在同質性(P=0.040，I2=4%)，選擇固定效應模型。統計結果顯示：中西醫結合組與單純西藥組之間的疾病有效率差異具有顯著的統計學意義[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.00001]。如圖2所示。

圖2 兩組有效率的Meta分析

2.4.2 中醫證候評分 共有4項研究[3-6]采取了“中醫癥狀積分”對納入的研究進行評價。各研究間存在同質性(P=0.15，I2=43%)，采用固定效應模型。研究表明治療組在改善中醫證候方面優于對照組[WMD=-2.58，95%CI(-3.00，-2.17)，P<0.00001]。如圖3所示。

圖3 中醫證候評分的Meta分析

2.4.3 咳嗽癥候的積分比較 分別有3篇文獻[3,6,7]對咳嗽的頻率以及咳嗽的程度變化進行評分。咳嗽頻率及程度變化研究組之間具有同質性(咳嗽頻率：P=1.00，I2=0%；咳嗽程度：P=0.87，I2=0%)。研究結果表明中西醫結合治療對減輕咳嗽頻率、咳嗽程度優于對照組(P<0.05)。如圖4、圖5所示。

圖4 咳嗽頻率變化的Meta分析

圖5 咳嗽程度變化的Meta分析

2.4.4 不良反應 本次研究中僅有1項[5]研究記錄了不良反應情況,在試驗期間對照組總不良反應發生率為5.08%(1例食欲減退、2例頭暈)；治療組總不良反應發生率為3.39%(1例惡心嘔吐、1例腹痛)，其余文獻均未對不良反應進行描述，放棄Meta分析。

2.4.5 發表偏倚分析 對納入的8項[3-10]研究進行發表偏倚分析，以總效率為指標，RR值作為橫坐標，SE[log(RR)]值作為縱坐標，繪制漏斗圖，顯示圖形不對稱，表明不存在發表偏倚。如圖6所示。

圖6 納入研究的總有效率漏斗圖

3 討論

過敏性咳嗽屬于“慢性咳嗽”范疇，是現代醫學病名，古代醫籍中尚無與其完全相對應的病名。醫家根據其臨床特點將其稱為“久咳”“頑咳” “痙咳”“頓咳”“風咳”等。幼兒肌膚未實，稟賦怯弱。《靈樞·五變》中曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風。”小兒先天肺氣不足，易受風邪所擾，失治誤治后，使風藏于內，與痰相互搏結，外邪侵襲則引發伏邪“內風”，內外合邪為病，發為咳嗽。“邪之所湊，其氣必虛”，加之小兒先天正氣不足，邪氣留戀，難以驅除，故疾病遷延，反復難愈。因小兒處于生長發育階段，免疫力低下的特點，更容易感受外邪致病，且疾病發展迅速，一旦轉為慢性疾病，因兒童依從性差，加上復感的因素，療程可能會增長，增加治療難度。

本研究通過對中西醫結合治療AC的臨床有效率、中醫證候、咳嗽頻率及程度等方面進行Meta分析，初步結果顯示中西醫結合治療AC優于單純西藥組，差異具有統計學意義。表明中西醫結合治療在臨床上能夠提高有效率、改善中醫證候、減輕咳嗽頻率和程度。中西醫相互結合治療過程中，在改善患兒臨床癥狀的同時，調理體質，增強免疫功能，“驅邪”與“扶正”發生協同作用，增強臨床療效。

本次Meta分析中僅有1項研究具體報道不良反應發生例數，但患兒不良反應癥狀輕微，無長期隨訪記錄，其余文獻均未提及不良事件，不足以判定中西醫聯合用藥的安全性的證據。本文所入選文獻較少、納入文獻質量較低、存在一定程度發表偏倚，可能影響結果的客觀性。而更為精確的結果需要進行更多的設計嚴格、高質量、大樣本的隨機雙盲對照研究來獲取，從而為臨床提供有效的證據。