左西孟旦治療急性冠脈綜合征PCI手術(shù)后無復(fù)流伴發(fā)心衰的臨床效果觀察

王紫監(jiān)，陳敏，張海洋，程光慧，許曉偉，蘇維芳，李新軍

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北張家口075100

急性冠脈綜合征是臨床危急且嚴(yán)重的心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的臨床療效較好，但部分患者術(shù)后存在病變血管開通后缺血組織無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血再灌注的無復(fù)流現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)患者的心肌灌注產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致心肌梗死區(qū)域處于微循環(huán)缺血狀態(tài)，不僅影響了患者心臟功能恢復(fù)、臨床療效和預(yù)后，也是造成患者惡性心律失常、心力衰竭、病死率升高的重要原因［1］。左西孟旦常被用于治療急性心力衰竭，還可用于心臟頓抑和心功能不全等心血管疾病的治療，其作為鈣離子增敏劑可通過介導(dǎo)心肌肌絲與鈣離子的反應(yīng)性，改善血流動(dòng)力學(xué)和增加機(jī)體器官灌注［2-3］。但目前關(guān)于左西孟旦治療急性冠脈綜合征PCI 手術(shù)后病變血管無復(fù)流且伴有心衰的相關(guān)研究較少，為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—12 月我院收治的急性冠脈綜合征PCI手術(shù)后無復(fù)流伴發(fā)心衰患者298 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各149例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016 急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［4］；②年齡19～75 歲；③臨床表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間20 min～12 h，PCI 手術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示靶血管TIMI 血流分級(jí)［5］0～2 級(jí)；④NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗凝、抗血小板治療禁忌證；②合并獲得性免疫缺陷綜合征；③合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、高血壓腦出血等出血性疾??；④合并惡性腫瘤、主動(dòng)脈夾層、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。觀察組男85 例、女64 例，年齡（67.3 ± 4.8）歲，合并高血壓72例、糖尿病55 例，吸煙59 例，罪犯血管為左前降支68 例、右冠狀動(dòng)脈55 例、左回旋支26 例。對(duì)照組男92 例、女57 例，年齡（66.1 ± 5.4）歲，合并高血壓64例、糖尿病63 例，吸煙68 例，罪犯血管為左前降支75 例、右冠狀動(dòng)脈43 例、左回旋支31 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均冠脈內(nèi)推注鹽酸硝普鈉200 μg+鹽酸替羅非班10 μg/kg，推注時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓變化。觀察組同時(shí)微泵靜脈滴注左西孟旦0.2 μg/（kg·min），持續(xù)滴注24 h。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①TIMI 血流分級(jí)：兩組治療后2 周觀察靶血管TIMI 血流分級(jí)情況，0 級(jí)為血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈；1 級(jí)為可觀察到少量對(duì)比劑通過血管閉塞部位，遠(yuǎn)端血管少部分顯影，血管充盈不全；2 級(jí)為部分對(duì)比劑能夠完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑前向充盈及排空速度顯著慢于正常冠脈；3 級(jí)為冠脈完全再灌注，3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對(duì)比劑完全充盈或排空。②TMPG 心肌灌注分級(jí)［6］：兩組治療后2 周觀察TMPG 心肌灌注分級(jí)，0 級(jí)為無對(duì)比劑進(jìn)入心肌，沒有或僅一過性的心肌對(duì)比劑染色；1 級(jí)為對(duì)比劑進(jìn)入心肌緩慢，微血管心肌染色不消失，供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色在一個(gè)序列造影時(shí)仍然存在；2 級(jí)為對(duì)比劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，進(jìn)入心肌對(duì)比劑呈“毛玻璃”樣，或在供血區(qū)心肌對(duì)比劑含量增高，持續(xù)至少3 個(gè)心動(dòng)周期不消失；3 級(jí)為對(duì)比劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。③血清N 末端氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平：兩組治療前及治療后2周抽取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，-80 ℃冰箱備用待檢。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清NT-proBNP 水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。④心臟超聲相關(guān)指標(biāo)：兩組治療前及治療后2周進(jìn)行心臟超聲檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）。⑤不良心血管事件（MACE）：兩組治療后1年進(jìn)行電話和門診隨訪，記錄再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡、心衰再入院情況，計(jì)算MACE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI 血流分級(jí)及TMPG 心肌灌注分級(jí)比較 觀 察 組TIMI 血 流分 級(jí)為0 級(jí)0 例、1 級(jí)6 例（4.03%）、2 級(jí)88 例（59.06%）、3 級(jí)55 例（36.91%），對(duì)照組分別為0 例、10 例（6.71%）、93 例（62.42%）、46 例（30.87%），兩組比較P＞0.05。觀察組TMPG心肌灌注分級(jí)為0級(jí)0例、1級(jí)11例（7.38%）、2級(jí)94例（63.09%）、3 級(jí)44 例（29.53%），對(duì)照組分別為0例、16 例（10.74%）、98 例（65.77%）、35 例（23.49%），兩組比較P＞0.05。

2.2 兩組治療前后血清NT-proBNP 水平及心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后2 周血清NT-proBNP 水平均降低，LVEF、CI、SV 均升高，且觀察組變化更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清NT-proBNP水平及心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組治療前后血清NT-proBNP水平及心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后2周比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后2周對(duì)照組治療前治療后2周n 149 149 NT-proBNP（pg/mL）1 436.8 ± 227.0 672.4 ± 136.1*#1 488.2 ± 240.6 806.7 ± 148.3*LVEF（%）42.36 ± 4.40 55.27 ± 4.00*#43.12 ± 4.77 53.00 ± 4.73*CI［L/（min·m2）］2.30 ± 0.34 3.28 ± 0.57*#2.36 ± 0.40 3.15 ± 0.53*SV（mL）41.64 ± 3.20 46.38 ± 3.50*#40.96 ± 3.63 44.15 ± 4.13*

2.3 兩組MACE 發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生再發(fā)心絞痛5例、再發(fā)心肌梗死3例、心源性死亡0例、心衰再入院4 例，MACE 發(fā)生率為8.05%（12/149），對(duì)照組分別為9、5、1、8 例及15.44%（23/149），兩組MACE發(fā)生率比較P＜0.05。

3 討論

急性冠脈綜合征是急性心力衰竭的重要因素，臨床多需要PCI手術(shù)治療，但有研究提示急診PCI手術(shù)中約30% 的患者術(shù)后可能發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象［7］。3% 的擇期PCI 手術(shù)患者術(shù)后也存在無復(fù)流現(xiàn)象，而影響心臟組織器官的有效灌注，部分患者甚至可能出現(xiàn)心力衰竭。導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象的因素是多方面的，有研究提示微血管栓塞形成、遠(yuǎn)端栓塞、炎癥反應(yīng)及血小板激活均可能導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，需要臨床給予恰當(dāng)治療，以緩解無復(fù)流對(duì)組織缺失血液灌注的影響［8-10］。藥物治療是臨床常用的方法之一，多選擇抗血小板聚集藥物聯(lián)合擴(kuò)血管藥物，以預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，可通過結(jié)合心肌肌鈣蛋白C，提高心肌肌絲對(duì)鈣離子的反應(yīng)性和敏感性，提升心肌收縮能力，進(jìn)而改善患者心臟手術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)，且不會(huì)增加心肌耗氧量，最終改善機(jī)體器官的血液灌注、有效提高心臟輸出量［11-13］。為了提高臨床治療急性冠脈綜合征經(jīng)PCI 治療后病變血管無復(fù)流且伴有心衰患者的效果，本研究在常規(guī)硝普鈉+替羅非班治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦。結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后2 周靶血管TIMI 血流分級(jí)情況及TMPG 心肌灌注分級(jí)情況均無顯著差異，提示左西孟旦對(duì)急性冠脈綜合征PCI治療后病變血管無復(fù)流且伴發(fā)心衰患者的血流灌注影響不大。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩組心功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組治療后2周LVEF、CI、SV均高于對(duì)照組，血清NT-proBNP水平低于對(duì)照組。該結(jié)果提示左西孟旦可顯著改善急性冠脈綜合征PCI治療后病變血管無復(fù)流且伴發(fā)心衰患者的心功能。左西孟旦屬于靶點(diǎn)正性肌力藥物，能夠增強(qiáng)心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，開放心肌細(xì)胞膜上ATP 酶的鉀通道，從而發(fā)揮擴(kuò)血管、抗炎、強(qiáng)心、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡作用。相關(guān)研究已證實(shí)，左西孟旦比多巴胺更有助于提高患者的LVEF，進(jìn)而改善其心功能［14-15］。本研究對(duì)兩組進(jìn)行為期1 年的隨訪，結(jié)果顯示觀察組MACE 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示左西孟旦治療的安全性比較高。研究顯示，在左西孟旦降低冠脈血管阻力的同時(shí)，如果血壓控制不佳則患者存在發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床實(shí)際上左西孟旦提高心臟輸出量和改善血流動(dòng)力學(xué)的作用可以一定程度上抵消低血壓發(fā)生的可能性，進(jìn)而避免部分心血管疾病的發(fā)生，其治療后MACE發(fā)生率也較低［16］。此外，左西孟旦與傳統(tǒng)的正性肌力藥物不盡相同，其在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，并不會(huì)不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、心肌氧耗氧量及心率，安全性良好；此外，左西孟旦還可通過激活鉀離子通道擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管［17-18］。因此，對(duì)于需要正性肌力藥物支持但心肌氧供需失衡的患者，其使用左西孟旦的臨床療效可能會(huì)更好。

綜上所述，左西孟旦對(duì)急性冠脈綜合征PCI 手術(shù)后病變血管無復(fù)流且伴發(fā)心衰患者的血流灌注影響不大，但能有效改善患者的心功能，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。